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Escrito por en oct 2016 en Blog | 0 comentarios

ARTROSIS II: INTERVENCIONES Y TRATAMIENTO

ARTROSIS II: INTERVENCIONES Y TRATAMIENTO

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ARTROSIS II: INTERVENCIONES Y TRATAMIENTO

Introducción.

Cualquier intervención psicológica debe comenzar por deslindar claramente sus objetivos.

Por ello, ante los tratamientos para los enfermos de artrosis, en que el dolor crónico es su síntoma más llamativo, pero que puede ir acompañado de psicopatologías asociadas, como depresión, ansiedad, etc., nos vamos a centrar en los dirigidos al dolor crónico.

Desde esta perspectiva, debe aclararse, por tanto, que el objetivo de la intervención que aquí se aborda es el dolor, y no la psicopatología que pueda existir de base o que se haya desencadenado a lo largo del tiempo por el carácter degenerativo y crónico de la enfermedad.

Aun así, no debe olvidarse que la elección de las terapias apropiadas parte de la consideración de que el dolor tiene un fuerte componente subjetivo y multifactorial. Por ello, en caso de lesiones físicas, como ocurre en la artrosis, la terapia o intervención psicológica debe ser un aspecto más del tratamiento del paciente, simultáneo con el farmacológico, el médico y los que coadyuven, si no a erradicar, al menos a paliar su experiencia dolorosa. El dolor por causas físicas no va a desaparecer sólo mediante intervenciones psicológicas, pero ha de buscarse que éstas permitan al paciente un mejor manejo de sus situaciones dolorosas.

En esa medida, las intervenciones psicológicas sobre el dolor crónico han de tomar en cuenta, en primer lugar, la situación de la enfermedad y su sintomatología, valorando situaciones anejas de depresión, conductas ante el dolor, estrategias de afrontamiento, etc. En segundo lugar, el entorno del paciente, especialmente el familiar, intentando apoyarse en él e involucrarlo para reforzar las habilidades y pautas que la terapia persigue imbuir en el paciente.

Entre las técnicas más utilizadas figuran la psicoterapia individual tradicional, las técnicas operantes, la hipnosis, las técnicas de biofeedback, y, sobre todo, las terapias cognitivo-conductuales.

 

1. Psicoterapia individual tradicional.

            Tiene como objetivo genérico identificar un problema o conflicto subyacente que se considera causante o mantenedor del dolor, con el fin de que el paciente se enfrente al mismo y pueda resolverlo.

DONKE (1999) reduce sus modalidades respecto al dolor a las siguientes: psicoanálisis clásico, terapia de orientación dinámica, abreacción/catarsis, terapias de apoyo y sugestión/placebo.

En el caso de la artrosis, su eficacia puede venir limitada a sólo cierto tipo de pacientes, con respuesta emocional inadecuada a la enfermedad, creencia de que el dolor no puede ser de naturaleza somática, que sean capaces de hablar del propio fenómeno intrapsíquico y, por supuesto, que puedan crear una relación interpersonal con el psicoterapeuta.

Sin embargo, su utilización no es frecuente en el ámbito hospitalario ni en las unidades del dolor, pues requieren largo tiempo, lo que puede frustrar aún más a pacientes que ya llevan años conviviendo con su enfermedad y no aceptan fácilmente tratamientos de los que no ven resultados rápidos.

 

2. Técnicas operantes.

            Parten de la hipótesis de que las conductas de dolor crónico están influidas por el refuerzo social.

Se las ha criticado afirmando que hacen poco por aliviar el dolor, y que, en realidad, persiguen imbuir al paciente de un cierto estoicismo ante su problema.

En realidad, los procedimientos operantes utilizados en caso de dolor crónico, a diferencia de las antes citadas psicoterapias tradicionales, están dirigidos a reducir la discapacidad asociada con los problemas de dolor, más que a la disminución de éste, lo que ha sido motivo de crítica respecto a ellos.

Suelen incluir el abandono de medicación innecesaria, apoyo médico, incremento de la actividad física e implicación de la familia en el refuerzo de la actividad física, pero no de la discapacidad.

Más allá de sus limitaciones y de las críticas recibidas desde el ámbito teórico, han mostrado utilidad en pacientes de artrosis cuya funcionalidad se ha visto reducida en edades en que aún deben mantener un elevado nivel de actividad. En la medida en que sean capaces de romper la espiral dolor-inactividad-inutilidad-minusvaloración-dependencia, reformulando o modificando las actividades del paciente, paliará algunos de los efectos más limitativos del dolor crónico en su vida cotidiana.

 

3. Hipnosis.

            Se trata de técnicas que también buscan el control sobre el dolor, utilizándose, sobre todo, los cuatro métodos siguientes:

- Analgesia o anestesia: Sugiere que la percepción del dolor está cambiando, disminuyendo, o que el área afectada se ha vuelto más insensible. Generalmente, como es más difícil lograr la disminución del dolor, se insiste en la sensación de bienestar o alivio, por ejemplo, pidiendo al paciente, antes del tratamiento que cuantifique su dolor con un número, para después, bajo la hipnosis, hacerle ver que el número empieza a disminuir, asociándolo con el dolor para que perciba cómo este va también minorándose.

- Sustitución del dolor por otra sensación más tolerable en la misma zona: Es útil cuando el paciente, por cualquier razón, ha de ser consciente del estímulo que le provoca el dolor, por lo que mantiene su atención hacia la zona afectada. Por ejemplo, intentar sustituir el dolor por una sensación permanente de vibración.

            – Sustitución de la zona donde acusa el dolor: El paciente seguirá sintiendo la sensación dolorosa, pero se le sugiere que la traslade a otra zona menos sensible, o incluso fuera de su cuerpo.

- Disociación de la conciencia: Cuando el paciente pueda permanecer prácticamente inmóvil o con escasa funcionalidad, invitándole, por ejemplo, a salir de sí mismo para contemplarse, como si estuviese soñando.

En suma, todas las técnicas hipnóticas dependen mucho de la imaginación del paciente y de la habilidad del terapeuta para explotarla, contrarrestando la experiencia dolorosa.

 

4. Biofeedback-

Consiste en combinar intervenciones fisiológicas, como la modificación de la tensión muscular y sus potenciales beneficios sobre las alteraciones del flujo sanguíneo, con intervenciones psicoterapéuticas.

Concretamente, por medio de estas técnicas se proporciona al paciente una o varias de sus señales fisiológicas (frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura periférica, tensión muscular, etc.) que se producen ante determinados estímulos. Se pretende que la persona identifique sus respuestas fisiológicas, que se le suministran de forma visual o auditiva, e intente controlarlas.

Aunque desde el ámbito teórico se duda de su eficacia en casos de dolor crónico (DONKE, TURK y otros), desde el ámbito hospitalario se afirma que ofrecen buenos resultados, especialmente para dolores crónicos de origen musculoesquelético, como es la artrosis (MONSALVE, 2009).

Así ocurre respecto a la relajación. Puede ser útil para interrumpir el ciclo dolor-tensión, aunque en ocasiones puede empeorarlo, por la focalización en el problema, que puede hacerse sentir peor al paciente. MELZACK apunta, además, que algunas de las mejorías ligadas al feedback y a técnicas fisiológicas pueden ser atribuidas a la sugestión, a las expectativas y al incremento en el autocontrol por parte del paciente.

En efecto, mediante las técnicas de relajación se persigue que la propia persona pueda controlar su nivel de activación y alcance un estado de ausencia de tensión, posibilitando su autocontrol en los momentos críticos, lo que le permitirá reducir los síntomas somáticos (frecuencia cardíaca, tensión muscular, etc.). En suma, con ella se busca un compromiso físico y cognitivo del paciente que le distrae de la situación que produce ansiedad, paliando así su experiencia dolorosa.

Otro tanto ocurre con las técnicas de control respiratorio, útiles para el control de las respuestas de ansiedad. Con ellas se favorece el manejo de cierto tipo de respuestas fisiológicas relacionadas con la hiperventilación, evitando los efectos que esta provoca ante la amenaza o el aumento del miedo ya provocado por otros estímulos favorecedores del dolor.

Con todo, y compartiendo algunas de las dudas suscitadas en el ámbito teórico, no parecen técnicas eficaces por sí solas, sino en combinación con otros tipos de intervención (VALLEJO, 2008).

Por eso, y porque en el fondo estas técnicas también se apoyan en una cierta intervención sobre los aspectos cognitivos (al menos, los de autocontrol), son las terapias cognitivo-conductuales las que se vienen desarrollando con mayor frecuencia en los últimos años para el tratamiento del dolor crónico provocado por la artrosis, especialmente cuando concurren trastornos del Eje I del DSM, como ansiedad y depresión, para las que resultan altamente eficaces. Reclamándose incluso mayor atención en estudios españoles hacia las emociones positivas y negativas en las intervenciones sobre pacientes con dolor crónico de origen muúsculoesquelético (REDONDO DELGADO y cols., 2008).

 

5. Terapias cognitivo-conductuales.

5.1. Principios y características.

            Prescindiendo ahora de su fundamentación teórica y de su encuadramiento entre los modelos terapéuticos, que excedería la dimensión aplicativa de estas páginas, sí resultan ilustrativos los principios que las guían, según la formulación de BECK (1988):

  1. Parten de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir, que las percepciones e interpretaciones por el paciente son diferentes de la realidad, con la mediación de sus procesos cognitivos, cuyas creencias son susceptibles de negación y modificación.
  2. Son modelos de tipo educativo, basados en que el paciente debe “aprender a aprender”.
  3. Son terapias breves y limitadas en el tiempo, para lo cual deben centrarse en problemas manejables, someterse a evaluación continua y dar relevancia al trabajo del paciente fuera de la sesión.
  4. Son un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente.
  5. Se usa el método socrático, de manera que el paciente aprenda a reconocer sus pensamientos, sus distorsiones, sustituirlos por otros más adecuados y desarrollar nuevos patrones de pensamientos.
  6. Requieren una buena relación terapéutica.
  7. Son estructuradas y directivas, lo que requiere que el terapeuta se centre en metas específicas y que cada sesión siga una agenda consensuada.
  8. Están orientadas hacia los problemas, lo que exige la conceptualización cognitiva previa de los problemas del paciente, y, en función de ella, elegir la técnica más adecuada y someter a evaluación su eficacia.
  9. Se basan en el método inductivo.
  10. Tiene gran relevancia el trabajo para casa, hasta el punto de que su cumplimiento por el paciente es un indicador de su respuesta y de la eficacia del tratamiento.

A partir de estos principios, y de la idea básica de que el paciente va a desarrollar una tarea “científica”, en el sentido de que va a examinar sus patrones cognitivos y de comportamiento y, en su caso, refutarlos y sustituirlos por otros, estas terapias presentan ciertas características comunes (CARO GABALDA, 2007):

- La terapia comienza con una fundamentación bien planificada.

- Debe ofrecer habilidades que el paciente pueda utilizar para sentir que maneja de forma más eficaz su vida cotidiana.

- Destaca el uso por el paciente, fuera de la sesión y de forma independiente, de las habilidades aprendidas.

- Anima al paciente a atribuir su mejoría a sus propios avances y habilidades, más que al terapeuta.

Dadas estas características, es obvio que requiere de ciertas aptitudes y actitudes en el paciente, para poder erigirse en protagonista del proceso y comprometerse con él. Será éste, por tanto, un requisito clave a considerar a la hora de elegir el tipo de terapia que deba aplicarse en cada caso.

 

5.2. Objetivos y fases.

            Como cuando se aplican a otros problemas de comportamiento, las terapias cognitivo-conductuales desarrolladas para tratar el dolor crónico incluyen la generalización de los efectos de la intervención a otros comportamientos y situaciones diferentes. Aspectos que no resultan afectados por las aproximaciones puramente conductuales.

Buscan que el paciente aprenda a controlar y modificar sus cogniciones. Es decir, que la reestructurción cognitiva le ayude a identificar las creencias erróneas que medien en sus conductas, refutarlas y sustituir estas creencias irracionales por pensamientos más adaptativos.

El programa cognitivo-conductual utilizado para el tratamiento del dolor crónico consta de cuatro fases:

- Procedimiento de selección de los pacientes: como criterios de exclusión suelen utilizarse los planes de intervención médica o quirúrgica alternativa, antigüedad del dolor inferior a cuatro meses, problemas psiquiátricos agudos y enfermedad terminal. En el caso de la artrosis es la prescripción quirúrgica inmediata el criterio de exclusión más frecuente.

- Evaluación: es la fase en que se aplicarán los procedimientos antes descritos para conocer la situación concreta del paciente y de sus síntomas.

- Intervención: El objetivo de las intervenciones cognitivo-conductuales es desarrollar en el paciente la creencia de autocontrol del dolor. Es decir, que reconceptualice el problema, para evitar considerar el dolor como un síntoma médico no controlable y que condiciona su vida.

La terapia debe enseñarle habilidades de afrontamiento para ayudarle a manejar pensamientos y sentimientos desadaptativos, sensaciones aversivas, y situaciones que exacerben el sufrimiento, mediante la combinación de variables psicológicas y físicas. Por ello, cualquier circunstancia o pensamiento automático negativo son abordados abiertamente, persiguiendo la reestructuración cognitiva.

En general, esta fase de intervención se subdivide, a su vez, en varias subfases, como la educación del paciente, la adquisición de habilidades, el ensayo cognitivo-conductual y la generalización y mantenimiento.

Las técnicas concretas pueden ser variadas, como el entrenamiento en autoinstrucciones, la detención del pensamiento, el afrontamiento de situaciones, como la inoculación de estrés, el entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales y en técnicas de solución de problemas. Su abundante descripción en la literatura científica nos exime de entrar ahora a detallarlas.

En todo caso, con ellas no se persigue sólo el alivio del dolor, aunque es el principal objetivo, sino también la rehabilitación física y la adaptación y el ajuste psicológico y la normalización de la vida diaria. Aspectos que redundarán en una mejora de la calidad de vida.

- Seguimiento: Se dirige a objetivar el mantenimiento de las modificaciones logradas durante el tratamiento.

           

5.3. Guía práctica para el desarrollo del tratamiento.

            Como ya se ha apuntado, el carácter crónico de la artrosis y el agravamiento progresivo, pero lento, de su sintomatología hacen muy probable que cuando el paciente acude en busca de tratamiento lleve ya largo tiempo conviviendo con el dolor crónico. Incluso puede haber generado sentimientos de desesperanza, de frustración ante los tratamientos y alguna de las psicopatologías asociadas. Por ello, es más conveniente aún, si cabe, que ante otros problemas, que ya en la primera sesión el terapeuta recabe la máxima información posible.

A tal efecto, con carácter general y sin perjuicio de las adaptaciones necesarias al caso concreto, esta primera sesión puede tener la siguiente estructura:

- Evaluación de las dificultades actuales del paciente. Mediante la entrevista, los cuestionarios, etc.. obtener información sobre los síntomas, pensamientos negativos, limitaciones funcionales, frecuencia e intensidad del dolor, acuerdo sobre los principales problemas.

- Definición de metas.

- Presentación de la base del tratamiento, despejando dudas sobre aspectos concretos, como horarios, frecuencia de las sesiones, posibilidades de cambio, etc.

- Inicio del tratamiento, seleccionando la primera meta específica y la tarea hasta la siguiente sesión, y formulando algunas metas generales para que el paciente vaya familiarizándose con el estilo de la terapia y con el terapeuta.

Tras esta sesión inicial, y una vez apreciada la idoneidad del paciente para el desarrollo de una terapia cognitivo-conductual, el terapeuta debe proceder a establecer el plan de tratamiento cognitivo del caso.

            Eso significa tener en cuenta diversos aspectos, como la conceptualización del problema, la motivación del paciente, la formulación por éste de su problema, establecer metas y seleccionar las técnicas de intervención más adecuadas, todo ello estableciendo de base una colaboración con el paciente que le haga sentirse partícipe y coautor de la terapia.

La ventaja de formular un plan de tratamiento es que supone un puente entre la teoría general y las exigencias del caso concreto, permitiendo tener una “hoja de ruta” del mismo que, en su caso, pueda ser modificada en función de los resultados que se vayan obteniendo, corrigiendo sus insuficiencias o adaptándolo a las características concretas del paciente y de sus avances.

Seguidamente, aunque puede hacerse de forma simultánea a lo anterior, la formulación cognitiva del caso implica hacer un listado de los problemas, elaborar una hipótesis sobre sus causas, su relación con los problemas, los precipitantes de la situación y las posibilidades y activos del paciente, el plan de tratamiento y los posibles obstáculos al mismo.

            Tratándose de la artrosis, estas tareas perseguirán establecer, ante todo, si el paciente presenta sólo el síntoma de dolor crónico o si concurren otros sentimientos o psicopatologías que haya que reestructurar. Así como averiguar sus primeras respuestas a la situación y la forma de manejarlas, los refuerzos positivos o negativos de su entorno más próximo, y los factores o circunstancias que contribuyen a episodios o momentos más críticos (sus creencias, pe, sobre cómo le influyen cambios de tiempo, ciertas tareas o ciertas horas del día).

Con estas premisas, se planificarán las sesiones, entre 10 y 25, con frecuencia semanal y duración entre 45 y 60 minutos. En general, los períodos de seguimiento serán los habituales, es decir, al mes, a los tres meses y, si se continúa, a los seis meses y al año.

Las sesiones posteriores deben tener una cierta estructuración para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de intervención, foco en problemas, etc. A modo orientativo, se podrían ordenar de la siguiente manera:

  • Los primeros cinco minutos, para recabar información de qué le ha pasado al paciente desde la anterior sesión.
  • Los siguientes diez minutos, para repasar la tarea traída por el paciente y establecer la agenda de la sesión.
  • La siguiente media hora, para trabajar con el problema o los problemas que se hayan establecido en la agenda, empleando las técnicas que en el plan de tratamiento se hubieran seleccionado.
  • Los restantes diez minutos se dedicarán a revisar lo obtenido en la sesión, ofrecer y recabar feedback, plantear tareas para la próxima sesión, posibles dudas u obstáculos a ella, etc.Como es obvio, todas estas indicaciones habrán de adaptarse al caso concreto, que puede exigir alterar las secuencias descritas, o combinar técnicas distintas, abandonar alguna que no resulta eficaz, etc. En suma, poner en juego las habilidades del terapeuta para dirigir la reestructuración cognitiva y, en su caso, modificar el plan inicial para mejorar los resultados.
  • Finalmente, parte esencial de las terapias cognitivas son las tareas encomendadas al paciente entre sesiones. Según los casos y el paciente, pueden centrarse al principio en el autorregistro, con formato estructurado, pasando luegp a anotaciones más genéricas, a modo de diario, que permitan trasladar al terapeuta pensamientos, reacciones y situaciones relevantes. Más adelante, las tareas pueden consistir ya en entrenamiento de habilidades o conductual, para llegar a la reestructuración cognitiva propiamente dicha, modificando pensamientos negativos y desarrollando el paciente sus propias pautas de sustitución de pensamientos y categorías. En todo caso, las tareas han de presentar un cierto grado de estructuración, en función de las metas específicas de cada fase y de los avances del paciente.

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