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Escrito por en oct 2019 en Blog | 0 comentarios

HABLEMOS DEL SUICIDIO (II): ESTRATEGIAS Y TERAPIAS

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Señales de alerta y estrategias.

            Como se vio en el anterior artículo de este blog sobre el suicidio, es un falso mito y un error extendido considerar que es mejor no hablar del suicidio, así como que es mejor no hacer caso de las amenazas o llamadas de atención del sujeto que las profiere.

Por eso, debe prestarse atención a las señales de alerta que pueda emitir la persona afectada, tanto las verbales, en forma de reflexiones, aspiraciones o meras frases denotativas, como otras de carácter no verbal pero que pueden ser igualmente expresivas de un estado de ánimo proclive a la ideación suicida. Todas ellas, desde luego, también pueden darse en personas que aún no se plantean esa idea o que nunca se la plantearán, pero según qué personalidades y en qué contextos o fases de su vida pueden merecer atención y prevención.

Entre las señales verbales que deben atenderse figuran la negatividad, tanto hacia sí mismo como hacia el futuro (soy un desastre, esto no tiene arreglo, cada vez será peor…), la preocupación llamativa por la muerte o la enfermedad o el más allá, el rechazo de elogios, recompensas o reconocimientos, así como las frases de despedida, recapitulación o cierre abrupto de etapas y de relaciones (te he querido mucho, lo he dado todo, ya no queda nada que hacer….).

Todas las personas pueden pronunciar este tipo de frases en algunos momentos difíciles. Pero su reiteración o enunciado en contextos de desánimo o abatimiento, de entrega o de renuncia a seguir intentando remedios, junto con otros indicios, puede ser indicativo de una posible idea suicida.

Entre las señales no verbales, pueden darse algunas como alteraciones del sueño o del apetito, pero son más relevantes otras como la irrupción repentina de estados de irascibilidad o de calma, autolesiones y abandono del cuidado personal, abuso de tóxicos, el retraimiento y aislamiento, o manifestaciones de un razonamiento alterado, asumiendo culpas, cargas y responsabilidades más allá de lo razonable. También deben destacarse como señales de alerta algunas conductas que pueden presentarse muy racionalmente, no como meros impulsos o irreflexivas, pero que pueden tener significación, como son las de empezar a regalar objetos personales o prescindir de los que siempre han acompañado al sujeto, o zanjar asuntos con afán definitivo, como cuentas, seguros, cargos o responsabilidades.

Cuando se detectan este tipo de señales, es preciso desarrollar estrategias para la prevención del suicidio, tanto por los familiares y allegados en la vida cotidiana como por la propia persona afectada y, desde luego, por los profesionales, no sólo los sanitarios, sino otros que puedan estar en relación con el sujeto, como profesores y educadores, si se trata de jóvenes; psicólogos deportivos o laborales, si se cuenta con ellos en esos entornos; trabajadores sociales, si son familias desestructuradas o personas atendidas por esos profesionales, etc.

En este mismo sentido, la Estrategia Pública de Salud Mental y el Plan Nacional de Prevención del Suicidio, de 2017, insisten en la importancia de poner en juego recursos y atención de tipo psicosocial, comunitario y domiciliario, disminuyendo el mero tratamiento farmacológico.

Los propios familiares y allegados pueden desarrollar estrategias muy útiles para la prevención del suicidio. Entre las más importantes, mejorar la comunicación con la persona afectada, dejándola hablar y escuchando sus preocupaciones o inquietudes, sin emitir juicios ni descalificaciones, ni proponer “soluciones fáciles” del tipo de no pienses más en ello, no le des más vueltas, no sabes lo que dices, etc. En ese contexto de proximidad, convienen estrategias de refuerzo positivo, como destacar su propia valoración, hacerle sentirse querido, útil y necesario, su importancia para quienes le rodean, así como otras de refuerzo negativo, evitando el chantaje emocional o el dejarse involucrar en la espiral de desesperanza, abandono o negatividad del sujeto.

Otro tipo de estrategias son de orden más pragmático y conductual, como procurar compañía o atención constantes a la persona afectada, bien presencial bien telefónica o por redes, contar con teléfonos de emergencia y de profesionales por los que se sienta atendida o comprendida, así como el control de estímulos negativos, limitando en lo posible su acceso a situaciones, medios o vivencias que pudieran contribuir a su negatividad o desánimo. Obviamente, si fuera posible, también la mejora del entorno, sea el familiar, el del trabajo o aula o el de sus grupos sociales y de actividades.

Otro tipo de estrategias preventivas por la propia persona han mostrado su eficacia. Entre ellas, de tipo conductual, como escribir un diario, en el que verbalizar y racionalizar sus inquietudes, cuidar la alimentación y el aspecto físico, con ejercicio, aseo y evitación de alcohol y otras sustancias tóxicas, permanecer acompañado el máximo tiempo posible y buscar ayuda, hablando y posponiendo cualquier decisión en los momentos difíciles (en esos momentos, no se está en condiciones de decidir nada). Junto a ellas, algunas de tipo cognitivo, como centrarse en el día a día y en las tareas inmediatas para desechar incertidumbres o angustias del futuro, pensar en las cosas y en las personas que importan y en su situación si llevara a cabo el suicidio, y otras directamente relacionadas con la idea suicida, como asimilar que las crisis son transitorias, mientras que la muerte es irreversible, o que en realidad la voluntad de la persona potencialmente suicida no persigue tanto morir como acabar con el sufrimiento.

 

Evaluación y estrategias terapéuticas.

            El suicidio y el intento de suicidio pueden darse en alguna ocasión como un acto repentino o impulsivo, pero generalmente son resultado de un malestar profundo, de un estado de ánimo o de una situación más o menos duradera que inducen al sujeto a intentar una salida drástica para acabar con su sufrimiento o su desesperanza. En muchas ocasiones, incluso con intentos previos antes de que el suicida llegue a consumar su muerte.

Por eso, en la mayoría de casos el suicidio se presenta como resultado final de un proceso que comienza inicialmente con la simple ideación suicida, sea casual, activa o pasiva, transitoria o persistente, que deriva luego a una fase de comunicación o amenaza, sea verbal, mediante planes de autolesión o directamente de suicidio, para desembocar finalmente en una conducta suicida, tenga o no resultado de lesiones o de muerte.

En cada una de esas tres fases, a su vez, el sujeto puede presentar distintos grados de intencionalidad suicida. Puede albergar una mera cognición del fenómeno o la idea del suicidio, pero sin verdadera intencionalidad, o bien albergar ya una cierta intención, aunque inconcreta o indeterminada, dirigida a las lesiones, a la muerte o meramente a dar señales de alerta; o también, puede haber desarrollado una verdadera intención suicida dirigida a procurar su propia muerte.

Ante ese panorama, es, pues, fundamental que en la evaluación del sujeto pueda determinar el profesional esos aspectos para situar en qué momento o fase se halla el individuo y el alcance de su intencionalidad. No en vano, el objetivo de la evaluación es conocer las características psicológicas del sujeto, pero también las contextuales, para poder apreciar e identificar su perfil de riesgo y potenciar, en su caso, los factores de protección adecuados para mitigar o eliminar dicho riesgo.

Para ello, ante los primeros indicios de desesperanza o desmotivación, pueden usarse técnicas evaluadoras como las escalas de desesperanza e ideación suicida de Beck, o los inventarios de depresión de Beck y de Hamilton. Pero son insustituibles las entrevistas personales, tanto al propio sujeto, si es posible, como a sus allegados más cercanos. Es justamente la información del individuo y la de su contexto la que puede contribuir a valorar e identificar factores de riesgo y, como contrapunto, a activar factores de protección, a cargo de los propios allegados, del propio paciente o, en lo posible, mediante la modificación de las circunstancias más adversas.

En dichas entrevistas, el profesional ha de perseguir conocer las ideas y los sentimientos del paciente asociados al suicidio y, si ya ha habido intentos, evaluar por separado cada uno de ellos, con sus propias circunstancias específicas. Por eso, junto al relato del propio paciente, adquieren relevancia los que puedan procurarle sus allegados, a los que se debe involucrar en la terapia y en las decisiones que se adopten. En todo caso, es capital evitar una actitud negativa o crítica hacia el potencial suicida, y si ya realizó alguno o varios intentos, evitar juzgar su comportamiento.

Con esos preliminares, el tratamiento terapéutico del paciente ha de contemplar necesariamente el de tipo psicológico, que muestra una gran mejoría respecto al meramente farmacológico, en caso de que éste se suministre.

La base o el punto de partida será una terapia cognitivo-conductual con frecuencia semanal, dirigida a los aspectos concretos que en cada caso se presenten, como desesperanza, autolesiones, ideación suicida, etc.

En ese marco, se adoptarán medidas y técnicas de control de estímulos, así como otras de refuerzo positivo y de refuerzo negativo, junto con otras estrategias, como el entrenamiento en resolución de problemas, el refuerzo de la autoestima, las técnicas y habilidades de comunicación y otras. En caso de adolescentes con síntomas de trastorno bipolar o de trastorno límite, también ha mostrado su eficacia la terapia dialéctico-conductual.

Como complementaria, la terapia grupal se ha mostrado particularmente eficaz para adultos con conducta suicida, para mayores de sesenta años con depresión mayor o ideación suicida y para adolescentes con riesgo.

 

Después de un suicidio.

            Cuando no ha podido evitarse el suicidio, la situación en que quedan los familiares y allegados se torna muy difícil y requiere un tratamiento especializado para poder sobrellevarla y, con el tiempo, superarla. No sólo por el duelo por la pérdida, común a otros fallecimientos de personas cercanas, sino también por otros sentimientos que suelen asaltar a los más allegados.

Entre esos tratamientos destaca la terapia cognitivo-conductual, dirigida a manejar y contrarrestar ciertos sentimientos.

La culpa y el fracaso son de los más fuertes e inmediatos que se despiertan en las personas cercanas, que lamentan no haber sabido o podido evitar el suicidio, ni la desesperanza o desmotivación previas que han podido conducir a la persona querida a ese fatal desenlace. La intervención ha de dirigirse a comprobar la realidad de la culpa propia y ajena, a destacar que probablemente nada podía hacerse aun dedicando todo el tiempo a la víctima ni era el trato recibido de otros lo que le empujó a esa decisión.

Frecuentemente, se acusa el sentimiento de una muerte sin explicación, sobre todo si no había causas objetivas aparentes como fracasos sentimentales, económicos, problemas de salud u otras. La intervención ha de perseguir encontrar significado a la conducta del suicida, por sus propias pulsiones interiores, por sus percepciones o sentimientos o por un contexto capaz de desencadenar su actuación.

En ocasiones, los familiares reaccionan ante el suicidio con una gradación que puede oscilar desde la ira hacia el suicida hasta la baja autoestima por no haberlo evitado o por haberle permitido sentirse abandonado  Este último aspecto exige una intervención tendente a comprobar la realidad del abandono y a mejorar la autoestima del familiar o allegado, haciéndole ver que la pulsión suicida no depende del cuidado o la falta de atención hacia la víctima, sino que presenta componentes subjetivos no siempre debidos a causas externas ni racionales. Respecto a la ira, habrá de trabajarse su expresión y control, trabajando por una comprensión de las dificultades padecidas por quien decidió poner fin a su vida.

Finalmente, son relevantes el estigma social y la vergüenza que pueden afectar a los allegados del suicida, lo que les conduce con frecuencia al silencio, al disimulo e incluso a la distorsión cognitiva en cuanto a sus causas o circunstancias. Se hace preciso, en estos casos, que la intervención pueda corregir las eventuales distorsiones y romper los silencios autoimpuestos, permitiendo que puedan expresar sus sentimientos, al menos, inicialmente, en el marco de la terapia, para poder asumirlo como una decisión ajena y evitar el autocastigo, también trabajando el miedo generado por las fantasías de futuro que pueden darse acerca de la repetición del suicidio en ellos mismos o en otros familiares, etc.

En el caso de adultos, puede ser muy útil la terapia grupal con participantes en situaciones similares. En el caso de jóvenes, como compañeros de escuela, de club o de asociación, da buenos resultados la técnica del entrenamiento de figuras clave, como la del “entrenamiento de porteros”, consistente en el afrontamiento individual, la exposición a las críticas, en trabajar las tareas a largo plazo y no sólo las recompensas inmediatas, la tolerancia y convivencia con errores y críticas, el control de emociones, de estrés o de enfados, o, en fin, mejorar la autoconfianza y la orientación a la mejora en el cumplimiento de tareas.

En suma, el trabajo con los allegados ha de orientarse al doble objetivo de ayudarles a comprender y aceptar las circunstancias y decisiones subjetivas que condujeron al suicidio y a salvar su responsabilidad y su eventual vergüenza social por aquellas decisiones de la persona querida.

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