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Publicado por en jun 2014 en Blog | 2 Comentarios

LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Este artículo lo puedes leer en aprox.: 18 minutes

 

La esquizofrenia paranoide es un trastorno mental cuyos síntomas se incardinan en la categoría nosológica de la psicosis. Como entidad clínica ha sido popularizada por el cine, la televisión y la literatura; por lo que su conocimiento ha trascendido lo puramente profesional para pasar a formar parte del ideario colectivo. Lamentablemente la percepción social de las personas con esquizofrenia ha sufrido también una injusta estigmatización, puesto que a menudo han sido concebidos en estos medios como individuos hostiles o peligrosos con los que es necesario mantener una distancia prudencial. En este artículo pretendemos revisar las características generales de este trastorno y ahondar en las hipótesis explicativas que a él subyacen, así como en otras cuestiones que revisten interés no sólo para los profesionales que habitúan a tratar con estos pacientes, sino para la sociedad en su conjunto.

PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

La esquizofrenia ha sido un objeto de estudio central desde los albores de la psiquiatría y la psicología. Desde los psicoanalistas clásicos a los modernos psicólogos cognitivos, se han hecho importantes esfuerzos por describir la expresión de la misma y esbozar modelos teóricos que pudieran explicar el modo en que se desarrolla y mantiene en un individuo dado. Los avances de la neurociencia también han permitido ahondar en las bases neuroanatómicas, neuroquímicas y funcionales que se asocian a la enfermedad; y han aportado su grano de arena para acercarnos a una comprensión integral. Aun así, es justo reconocer que el camino que conduce al entendimiento exhaustivo de un fenómeno tan complejo apenas ha sido iniciado. La comunidad científica tiene ante sí un reto apasionante, la transición desde las hipótesis divinas, místicas o espirituales (que caracterizaban a los acercamientos propios de la edad media) al abordaje científico y riguroso.

En cuanto a los síntomas de la enfermedad, diversos autores (entre los que destaca Crow)  han propuesto modelos descriptivos que diferencian entre síntomas positivos y negativos, que se manifiestan con especial vehemencia en el periodo más agudo del Trastorno. A continuación procederemos a detallar ambas categorías, destacando que la particular forma en la que la enfermedad se presenta depende muy estrechamente de la persona que la sufre.

Síntomas Positivos

Los síntomas positivos suponen la adición de ciertos fenómenos a la experiencia normativa de la persona. Con mucha diferencia se trata de los síntomas más conocidos, pues su naturaleza reviste un carácter ciertamente misterioso entre profanos y especialistas.

- Alucinaciones: Se trata de experiencias perceptivas que, a pesar de ser integradas en la conciencia de un modo absolutamente convincente, no concuerdan con el ambiente objetivo en el que se encuentra la persona mientras las sufre (no hay un estímulo contextual que pueda dar cuenta lógica de ellas). Las alucinaciones pueden afectar a cualquiera de los sentidos, aunque en la esquizofrenia resultan más habituales las auditivas. Es frecuente que la persona refiera escuchar una voz que sólo ella puede percibir, con actitud imperativa, que utiliza la segunda persona como tiempo verbal y que pretende comunicar un mensaje a menudo coherente con el estado de ánimo (mensajes pesimistas y hostiles que acompañan a un afecto depresivo, por ejemplo). En otras ocasiones, se perciben dos o más voces que mantienen una conversación en la cual el paciente es el núcleo central (autorreferencia). Las alucinaciones visuales pueden ocurrir también en la esquizofrenia, aunque a menudo su filiación corresponde a trastornos orgánicos que es necesario descartar previamente. En otras ocasiones, mucho menos relevantes desde una perspectiva puramente estadística, la alucinación compromete el sentido del tacto (hápticas), el olfato (olfativas) o el gusto (gustativas). Estas últimas, por ejemplo, son muy habituales en las experiencias delirantes de envenenamiento. Sea como fuere, y con independencia del sentido que se ve comprometido, la sólida convicción de veracidad que el paciente atribuye a su experiencia perceptiva genera estados emocionales muy difíciles que pueden requerir ingreso hospitalario para su atención independiente. Por último, es también relativamente frecuente que aparezcan alucinaciones cenestésicas (que afectan al funcionamiento interno percibido del organismo, por ejemplo sintiendo que éste está infestado de insectos/parásitos) y cinestésicas (percepción anómala del movimiento del cuerpo o del entorno). Además, existen multitud de subtipos de alucinaciones, aunque su exposición aquí trascendería el objetivo propuesto para el artículo.

- Delirios: Los delirios son interpretaciones de la realidad que no se ajustan a un sustrato objetivo. La persona explica sus circunstancias y las distintas situaciones que afronta en su vida de un modo distorsionado, configurando una realidad subjetiva que tiende a articularse progresivamente (tornándose cada vez más invasiva e irreal). Algunos autores sugieren que el delirio no es más que una explicación racional a experiencias perceptivas anómalas (alucinaciones) que a menudo determinan la experiencia afectiva y la conducta. En la esquizofrenia es muy frecuente el delirio de grandeza (sentirse superior al resto de las personas por una cualidad imaginaria), el de persecución (creencia de hostigamiento permanente por parte de terceros o incluso del propio terapeuta), el delirio nihilista (pensamientos de inexistencia de la persona o el entorno), de autorreferencia (considerando que los mensajes externos están todos dirigidos a la persona, incluso los de la televisión o la radio), etc. La persona suele mantener con firmeza que algunos pensamientos le son introducidos forzosamente (inserción del pensamiento) o que aquello que está en su mente trasciende su experiencia interna y puede ser percibido por los demás (difusión del pensamiento).

- Pensamiento/lenguaje desorganizado: Se trata de un fenómeno muy habitual en las personas que sufren un episodio agudo de esquizofrenia. Se observa en estos casos que la comunicación que se mantiene entre la persona afectada y el terapeuta (u otros interlocutores) no emerge con naturalidad y fluidez, sino que está afectada de algún modo (alogia). Así pues, es posible que el discurso sea incoherente en cuanto a su contenido, que esté hilvanado de un modo deficiente, que se observe tangencialidad (mensaje que se pierde en lo casual y deja al margen lo relevante), que se generen palabras nuevas (como neologismos), etc. En todo caso, la expresión verbal evidencia alteraciones formales del pensamiento que de otro modo serían difíciles de explorar, y que constituyen una afectación sustancial del procesamiento de la información.

Síntomas Negativos

Los síntomas negativos podrían describirse, genéricamente, como la pérdida o ausencia de elementos emocionales, cognitivos y conductuales que se encontraban preservados en la persona hasta la aparición de la enfermedad. Se trata de una dimensión poco conocida de la esquizofrenia, que por su menor espectacularidad ha recibido una atención transversal en los medios de comunicación de masas. Forman un cuerpo de expresiones clínicas menos accesible al acervo popular, pero que resultan especialmente importantes de abordar por su enorme potencial invalidante y por la muy notable resistencia que muestran a los tratamientos farmacológicos convencionales.

- Aplanamiento afectivo y abulia: A menudo, las personas con esquizofrenia presentan un estado emocional inhibido, una baja reactividad a los estímulos que habitualmente le generaban reacciones afectivas antes de que se confirmara el diagnóstico de la enfermedad. Aunque este síntoma es mucho más acusado durante la fase aguda, a menudo se hace también extensible a aquellos periodos en los que se observa una disminución de los síntomas positivos anteriormente descritos. Las personas con esquizofrenia que refieren aplanamiento afectivo inciden en su escasa motivación para llevar a cabo las actividades cotidianas (lo que conduce necesariamente a una baja satisfacción percibida en la vida diaria), un afecto pobre (y ocasionalmente inadecuado, en el sentido de que se muestra muy reactivo ante estímulos de discreta entidad) y una deficiente expresividad corporal (especialmente en el rostro). El habla puede ser coherente con esta experiencia emocional interna, mostrándose un ritmo enlentecido y un tono aprosódico (afectación de la musicalidad del timbre de voz, siendo ésta demasiado monótona).

- Autocuidado deficiente: Es relativamente frecuente que las personas que sufren esta enfermedad presenten problemas para mantener una higiene personal básica (aseo, limpieza dental, etc.) o una correcta autonomía. En este sentido, pueden llegar a necesitar apoyo externo para preservar un aspecto físico adecuado a las exigencias impuestas por lo cotidiano. También puede ser necesario que algún familiar supervise de modo persistente la administración de antipsicóticos para que se consiga una correcta adhesión al tratamiento prescrito.

Es necesario subrayar que con mucha frecuencia estos síntomas pueden confundirse con los propios de un Trastorno del Estado de Ánimo, como por ejemplo la Depresión Mayor (especialmente cuando se hacen evidentes con anterioridad a la emergencia de los síntomas positivos). En este caso, la pericia clínica del profesional sanitario encargado de atender a la persona será crucial para evitar diagnósticos erróneos que pudieran conducir a planes de tratamiento poco adecuados para la persona que solicita intervención.

CÓMO EMPIEZA LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: LOS SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

A menudo la esquizofrenia no es una enfermedad cuya sintomatología se presente de forma abrupta, sino que ésta va configurándose progresiva e insidiosamente a lo largo de meses o años. Conocemos como síntomas prodrómicos a la fase inicial de la enfermedad, en la que la persona suele mostrar una conducta apática y de aislamiento social. Así pues, la persona que se encuentra en esta fase puede mostrarse reacia a conservar sus relaciones de amistad o familiares, prefiriendo la total exclusión física y emocional. Es muy habitual que se observe una reducción progresiva de las interacciones sociales y que éstas sean afrontadas con incomodidad o desagrado. Se presentan también síntomas afectivos importantes (tristeza subclínica, melancolía, etc.) y estados de hiperactivación fisiológica similares a los que se observan en determinados trastornos de ansiedad (especialmente rumiación en torno a diversos tópicos que preocupan a la persona). Como resultado de todos los síntomas afectivos y sociales, pueden aparecer trastornos del sueño (especialmente insomnio primario) y déficits cognitivos que comprometen la atención y la concentración. Es muy importante subrayar en este punto que las personas que sufren esquizofrenia no son más violentas que la población general, un mito que se ha extendido de forma masiva debido al mal empleo del concepto clínico en los medios de comunicación de masas.

La fase prodrómica puede prolongarse durante años, de modo que algunas personas suelen identificar los síntomas propios de la misma como un elemento descriptivo de su personalidad, no como un periodo previo al desarrollo íntegro de la esquizofrenia.

HIPÓTESIS PARA EXPLICAR EL ORIGEN DE LA ESQUIZOFRENIA

A continuación revisaremos brevemente algunos de los modelos etiológicos que, a lo largo de la historia, han tratado de explicar los síntomas psicóticos. Muchos de ellos son coherentes con el espíritu de la época en la que fueron concebidos. Sirva esta breve exposición de compendio de los mismos.

Psicoanálisis

Los Psicoanalistas entendieron el fenómeno clínico de la esquizofrenia como la expresión de conflictos subyacentes, especialmente con la figura materna. Una de las aportaciones más conocidas de esta perspectiva, que subraya la importancia de la interacción maternofilial en la génesis psicótica, es la teoría del doble vínculo. Esta hipótesis explicativa (que no ha sido fundamentada en base a métodos científicos) hace hincapié en los mensajes conflictivos que la madre emite hacia sus hijos, generando un patrón de comunicación en el que lo verbal y lo no verbal entran en una confrontación directa (generando gran confusión). Se trata de una perspectiva que en su momento gozó de gran auge entre la comunidad científica, pero que todavía hoy no ha podido ser sometida a comprobación empírica.

Hipótesis vírica

Ciertos estudios encuentran que, en determinados momentos del año, se observa una mayor incidencia de nacimientos de personas que desarrollan esquizofrenia durante su vida adulta. Este fenómeno ha propiciado diversas explicaciones, entre las que destaca la posibilidad de que el virus de la gripe en la mujer embarazada (especialmente durante el primer trimestre) funcionará como elemento teratógeno prenatal (incrementando la probabilidad de que pudieran desarrollarse trastornos psicóticos durante la vida adulta del recién nacido). Aun así, no ha podido trazarse una relación causal satisfactoria entre la infección gripal y el desarrollo de esquizofrenia (ni siquiera puede contemplarse actualmente como un simple factor de riesgo). Otras variables de la hipótesis vírica para la esquizofrenia sugieren la posibilidad de que ciertas infecciones distintas a la gripe estacional (por priones, por ejemplo) podrían estar a la base de la enfermedad, pero tampoco estas propuestas gozan de respaldo empírico para su consideración.

Hipótesis de la conciencia

Una aportación interesante para explicar el origen de la esquizofrenia hace referencia a la disolución de la conciencia como fenómeno nuclear en la génesis psicótica. En este contexto, la conciencia sería entendida como un elemento cognitivo de orden superior que permitiría mantener un funcionamiento coherente del resto de procesos necesarios para garantizar una experiencia comprensible de la realidad. Al disolverse la conciencia, las funciones cognitivas que en lo cotidiano actúan de modo interdependiente se verían aisladas y sin comunicación entre ellas, alterando los patrones de procesamiento de la información. En este contexto, por ejemplo, se generaría cierta dificultad para discriminar la cualidad de aquello que accede al panorama de lo cognitivo (pensamientos, imágenes e incluso el propio discurso interno), encontrando la persona muchas dificultades para diferenciar lo real de lo imaginado. De este modo, y siempre según estas hipótesis teóricas, la persona con esquizofrenia presentaría un nivel de conciencia muy diferente al de su interlocutor (laxitud de la conciencia), alterándose la comunicación y la experiencia del entorno.

Hipótesis neurológica

Los estudios de neuroimagen han permitido demostrar diferencias anatómicas y funcionales entre el cerebro de las personas que sufren esquizofrenia y el de la población no clínica (así como el de personas que sufren otros trastornos mentales no circunscritos a la psicosis). En estos estudios se observa un mayor tamaño de los ventrículos cerebrales, lo que implica una menor cantidad de conexiones sinápticas (sustancia blanca). También se observa un menor volumen de la amígdala (procesamiento emocional) y el hipocampo (memoria declarativa). A nivel microscópico se observa una deficiente migración neuronal, un fenómeno que se remonta a los primeros años de vida. Así, las células nerviosas establecerían conexiones deficitarias durante la apoptosis, y se consolidarían sinapsis aberrantes que podrían estar a la base de ciertos fenómenos cognitivos propios de la esquizofrenia. Por otra parte, algunos autores han propuesto la posibilidad de establecer hipótesis explicativas que vinculen los traumatismos craneoencefálicos infantiles y la emergencia de trastornos psicóticos en edad adulta, aunque en este último caso tampoco se cuenta con respaldo empírico necesario.

En cuanto a la dimensión funcional de la neuroetiología psicótica, se ha postulado también el funcionamiento anormal del neurotransmisor dopamina como un elemento crucial en la esquizofrenia. Este hallazgo cuenta con una base empírica suficientemente sólida, que subraya el funcionamiento anormal de la dopamina (DA) en la psicosis (neurotransmisor relacionado con el placer y múltiples funciones cognitivas superiores, como la atención y la concentración).

Hipótesis genética

El avance de la ciencia ha permitido demostrar que la esquizofrenia es una enfermedad que cuenta con una importante carga genética. Se estima que la probabilidad de sufrir síntomas de esquizofrenia en la población general asciende al 1% (presentándose por vez primera en la adolescencia), porcentaje que se eleva sustancialmente en el caso de hijos de personas que sufren la enfermedad. Muchos estudios con gemelos monocigóticos criados en ambientes distintos proporcionan apoyo empírico para este modelo, de modo que la probabilidad de manifestar síntomas propios de la esquizofrenia está muy relacionada con los antecedentes psiquiátricos de los progenitores. De este modo, si un niño presenta antecedentes familiares de psicosis, la probabilidad de sufrir la enfermedad puede elevarse desde el 14% hasta el 50% según los diferentes estudios, y en función de si es sólo uno de los padres o ambos el que presenta los síntomas. A pesar de esta evidencia, muchos investigadores propusieron un modelo complementario que permitió suavizar el determinismo genético en esta enfermedad, complementando la vulnerabilidad propia de la herencia con el estrés ambiental subjetivo al que la persona puede verse expuesta a lo largo de la vida. Este modelo etiológico es conocido actualmente como hipótesis diátesis-estrés, y procedemos a detallarlo seguidamente.

Hipótesis de diátesis-estrés

Esta hipótesis etiológica trata de conciliar las perspectivas genéticas con las ambientales en la explicación de las causas por las que aparece la esquizofrenia. Así pues, cuando existe una vulnerabilidad genética heredada (como hemos visto brevemente en el punto anterior), la psicosis se presentaría cuando (además) converjan ciertos estresores que funcionan como elementos detonantes. Estos estresores han sido ampliamente estudiados en la literatura científica y hacen referencia a situaciones tan dispares como:

-  Pequeños estresores cotidianos que ejercen un efecto acumulativo.

- Situaciones de naturaleza traumática: catástrofes, accidentes graves, guerras, etc.

- Episodios de violencia física en los que se aprecia riesgo para la vida.

- Maltrato psicológico.

- Abuso sexual y maltrato infantil.

- Consumo de drogas (entendiendo éstas como estresores fisiológicos que precipitan la aparición de síntomas psicóticos en personas predispuestas).

- Grandes cambios vitales.

- Crisis personales o existenciales.

Así pues, para que la esquizofrenia emergiera sería necesario que la persona afectada tuviera una vulnerabilidad genética y experimentara, también, situaciones estresantes que hicieran manifiesta la sintomatología. La convergencia de genética y ambiente sería necesaria para el desarrollo de la enfermedad, no siendo suficiente la presencia aislada de cualquiera de ellas.

Esta hipótesis es, actualmente, la que cuenta con un mayor respaldo empírico. Además de su valor explicativo, permite aunar de forma coherente los conocimientos que se desprenden de investigaciones en muy diversas áreas de la ciencia (neurología, psicología, genética, etc.); lo que supone una aproximación más precisa e integral al fenómeno.

PRONÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

El pronóstico de la enfermedad (el modo en que la persona podrá desarrollar una vida normalizada) está asociado a diversas variables, desde cronológicas a demográficas. En este apartado revisaremos brevemente las más relevantes.

La esquizofrenia es una enfermedad que afecta en mayor proporción a varones que a mujeres. Además, existe importante evidencia científica de que éstas se adaptan con mayor facilidad a las exigencias cotidianas impuestas por la patología, viéndose su calidad de vida comprometida en mucha menor medida. Por otra parte, se considera que la esquizofrenia que aparece a muy pronta edad (infancia) tiene un peor pronóstico que la que emerge por vez primera a edades más tardías (por ejemplo, en adultos jóvenes).

La forma en la que aparecieron los síntomas también es un criterio importante para predecir el pronóstico de la esquizofrenia. De esta manera, aquellos casos en los que la sintomatología hizo su aparición de forma abrupta suelen responder mejor al tratamiento que aquellos en los que se presentó lenta e insidiosamente (en una evolución progresiva de meses o años hasta la articulación definitiva del trastorno). También la personalidad premórbida (previa al inicio de la enfermedad) y el funcionamiento social tienen un papel importante para predecir el modo en que la persona va a adaptarse a todo cuanto la esquizofrenia impone.

Los síntomas positivos, como hemos señalado anteriormente, responden mucho mejor al tratamiento que los negativos. Por este motivo, han sido asociados con frecuencia a un mejor pronóstico. Así pues, cuando predomina en la expresión clínica una sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, etc.) se obtiene un mejor éxito terapéutico que cuando ésta es negativa (aplanamiento afectivo, desmotivación, etc.), así como un mejor ajuste social. El tratamiento de la sintomatología negativa requiere una aproximación más compleja, multicomponente y prolongada en el tiempo.

Finalmente, subrayar que el abuso comórbido de sustancias psicotrópicas ensombrece el pronóstico de forma muy sensible. Algunos estudios han demostrado que las personas con el diagnóstico de psicosis fuman significativamente más que las personas de la población no clínica, lo que incrementa el número de ingresos y atenta directamente contra la esperanza de vida. Además, las alteraciones neurológicas asociadas al proceso de neuroadaptación que es inherente al consumo de ciertas sustancias (cocaína, cannabis, etc.) empeoran la expresión de la clínica esquizofrénica e interfieren directamente en la pauta farmacológica prescrita.

IVAPSAN Psicólogos (Valencia)

2 Comentarios

  1. Muy atractivo este artìculo relacionado con la enfermedad mental màs estudiada en la historia, es muy cierto desde considerarla como algo parecido a Satanàs, siendo evadidos por mèdicos decentes que se dedicaban a los males de las personas, al estigmatismo actual de la sociedad en gral de tratar a cualquier persona con problemas de conducta, agresividad, ò enfermo como ESQUIZOFRÈNICO, cuando en realidad, la palabra encierra el sìntoma del trastorno, normal ò patològico. Aquì en Argentina, he tenido oportunidad de presenciar programas televisivos dedicados a la salud, que presentando la asociaciòn de familiares y enfermos, han dedicado su tiempo en compartir vivencias, aportando a la prevenciòn de la enfermedad, y los pasos a seguir en temas legales. Ayer, fue encontrada una persona con este diagnòstico, ausente de su hogar por mas de 2 años. Me parece muy importante, se divulgue la vulnerabilidad del enfermo mental, en gral, se derriven mitos, y se escatimen los esfuerzos necesarios para abolir, la “gracia” que produce las supuestas incoherencias de los enfermos, que al ser catalogados de tales, sufren discriminaciòn al descreerles conceptos ù opiniones inofensivas, que si no son ciertas, no hacen daño alguno. Pero la risa ante el menor gesto ò respuesta, al ser interrogados, provoca a cualquiera que se defienda automàticamente, confundiendo la intenciòn, provocando ademàs el temor.En un mundo tan violento, estos enfermos, por lo gral nunca desbordan, son pacìficos y afectuosos, segun los familiares, idem pasa con los diagnosticados como Down.

  2. Mucho se ha hablado y escrito sobre la esquizofrenia, modos de abordaje y distintas formas de tratamiento. Pero veo y leo que todavía se subestima al psicoanálisis como una forma de abordar esta patología. No entiendo porque, no pienso que es lo mejor ni la panacea, pero si es digna de tenerse en cuenta ya que se han hecho aportes muy importantes y que merecen tenerse en cuenta. Pienso que puede enriquecer el estudio de la esquizofrenia. Ya que se toman en cuenta diferentes teorías ¿¨Porque no tomar mas seriamente el psicoanálisis?. Parafraseando a Bachelard,¿ no nos estamos enfrentando con un obstáculo epistemologico por prejuicios de orden CIENTÍFICO?. En la diversidad se encuentran respuestas.

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