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Publicado por en mar 2014 en Blog | 1 Comentario

PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS: INDICIOS Y SÍNTOMAS

PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS: INDICIOS Y SÍNTOMAS

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Los trastornos psicóticos son enfermedades mentales crónicas y graves que suelen aparecer de forma temprana, registrándose los primeros episodios durante la adolescencia y primera edad adulta.

En el primer episodio suele ser difícil realizar un diagnóstico por la inespecificidad de los síntomas de aparición. En pocas ocasiones el primer episodio se queda en uno solo, aislado, pero en la mayoría de casos la persona afectada desarrolla con el tiempo una enfermedad mental de mayor gravedad y en muchos casos crónica. Los diagnósticos más comunes asociados a la psicosis son: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar grave y trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos.

El diagnóstico y el curso de la enfermedad son muy variables por la inespecificidad de los primeros síntomas y por la comorbilidad entre varios de los cuadros incluidos en el espectro de estas enfermedades, en los que a la sintomatología propia se pueden añadir problemas mórbidos que sufre el paciente: abuso de sustancias, ansiedad, falta de conciencia de enfermedad, falta de adherencia al tratamiento o deterioro cognitivo, entre otros. Así lo refleja la propia clasificación del DSM-IV TR, incluyendo algunos de ellos en la “esquizofrenia y otros trastornos psicóticos” (F20 a F25) y otros en los “trastornos del estado de ánimo” (F30 a F34).

La clásica distinción entre “brotes” y “episodios” (como si los primeros no tuvieran relación alguna con la vida anterior del individuo) no es hoy sostenible, y desde las distintas orientaciones se insiste cada vez más en los síntomas prodrómicos de la esquizofrenia y otros cuadros clínicos, así como en el amplio período que puede pasar entre sus primeras manifestaciones y el reconocimiento del trastorno (junto al tratamiento del mismo). Tanto desde las más antiguas investigaciones psicoanalíticas como desde los más modernos modelos neuroevolutivos y del neurodesarrollo, se llama la atención sobre indicios y datos –incluso perinatales y desde el primer año de vida- que pueden desembocar en trastornos como la esquizofrenia u otras psicosis.

De ahí la importancia de que los primeros episodios de trastornos psicóticos permitan cuanto antes avanzar un diagnóstico que posibilite el abordaje terapéutico precoz, no sólo farmacológico –como suele ocurrir- sino también de tratamiento psicológico en sus múltiples posibilidades; antes de que la reincidencia y reiteración de los episodios conduzcan a la cronicidad de las diferentes patologías psicóticos. Varias razones subrayan la relevancia de abordar esos primeros episodios:

  • Por ser indicios anteriores a una clara expresión de la sintomatología que permita un diagnóstico del trastorno.
  • Porque la intervención temprana puede permitir paliar o actuar contra el curso y desarrollo del trastorno. Dado que se dan con frecuencia en fases de adolescencia y primera etapa adulta, la intervención temprana (si tiene éxito) puede permitir al paciente concluir sus estudios o etapa formativa, facilitando que pueda adquirir competencias y habilidades indispensables para lograr un empleo o un medio de vida.
  • Por la concurrencia y la indefinición de los primeros síntomas (prodrómicos), que pueden evolucionar hacia uno u otro trastorno clínico. Conforme muestran bastantes estudios, la evolución a los seis meses y a un año ya puede permitir en ocasiones anticipar el diagnóstico, con lo que la elección de terapias y de pautas para el paciente puede contribuir a una mejor gestión de su trastorno, tanto por el terapeuta como por él mismo y su entorno familiar y social.
  • El estudio de las disfunciones de aparición temprana en sus distintas manifestaciones (cognitivas, funcionales, sociales, de memoria, etc.) pueden servir para una detección preventiva del cuadro sintomatológico, permitiendo adoptar desde sus primera expresión las actuaciones pertinentes para encauzar la atención adecuada de estos pacientes.

 

El deterioro cognitivo

No hay unanimidad sobre el deterioro cognitivo de los pacientes con trastornos psicóticos en cuanto a su homogeneidad entre los distintos tipos de cuadros clínicos. Mayoritariamente, cuando se estudia en la fase aguda o crónica de la enfermedad, se advierte dicho deterioro tanto en quienes padecen esquizofrenia como en los afectados de bipolaridad u otras psicosis. Pero algunos estudios encuentran diferencias entre unos y otros, pareciendo existir acuerdo amplio en que la cognición de los pacientes con trastorno bipolar es mejor que la de los pacientes con esquizofrenia en áreas como la respuesta verbal inhibida, la fluencia verbal y la función callosa (conectividad interhemisférica). Sin embargo, otros autores atribuyen esas diferencias a la asociación con la sintomatología de los pacientes; incluso sosteniendo que pese al importante papel de la cognición, la sintomatología asociada al trastorno es un factor más importante para predecir la calidad de vida de los pacientes.

Los déficits cognitivos se dan en la generalidad de los cuadros de trastornos incluidos en el DSM-IV-TR bajo los epígrafes F20 a F25, y bajo los epígrafes F30 a F34, alterando las funciones ejecutivas, la memoria verbal y la atención; y tales alteraciones se dan tanto en los pacientes con inicio temprano de la enfermedad como en los de inicio tardío, presentando unos y otros déficits de atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria.

Sin embargo, estudios realizados en las fases iniciales de estos trastornos ofrecen mayores diferencias entre unos y otros, denotando en general una mejor ejecución en los trastornos de bipolaridad que en los de esquizofrenia, pese a que también parece ser relevante la carga genética y los antecedentes familiares.

Estudios realizados tras los primeros episodios psicóticos con muestras de pacientes esquizofrénicos y bipolares en comparación con grupos de control (Ruiz de Azua  et al., 2011), dan como resultado que el funcionamiento cognitivo de quienes presentan un primer episodio psicótico está significativamente alterado respecto al mostrado por controles sanos del mismo sexo, edad y nivel de estudios. No obstante, el deterioro no es semejante en todos los sujetos, estando más conservado generalmente en los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar.

Asimismo, las personas diagnosticadas de esquizofrenia presentan una mayor sintomatología psicótica en el momento basal que las de los otros grupos, siendo nuevamente los bipolares los que reciben un mejor pronóstico.

Descendiendo a aspectos más concretos, se afirma que la memoria es una función que se encuentra alterada en los pacientes a los seis meses del primer episodio de psicosis, y después de que los pacientes se encuentren estables sintomatológicamente. Pero son los esquizofrénicos los que peor rendimiento muestran en las pruebas, teniendo alterada la memoria demorada (que no se ve afectada en los bipolares ni en otras psicosis).

Se encuentran incluso determinadas variables donde la ejecución de los pacientes  más afectivos es incluso significativamente más alta que la de los otros grupos. Estos pacientes conservan la fluidez verbal, la memoria de trabajo, la atención y la velocidad de procesamiento, siendo su ejecución significativamente mejor que la de los pacientes con esquizofrenia y otras psicosis (y no diferentes de los controles). Respecto a la comprensión verbal y a la inteligencia abstracta, son también los pacientes bipolares los que mejor realizan estas pruebas en comparación con los pacientes con esquizofrenia (dejando observar un déficit en este dominio cognitivo).

La sintomatología, por su parte, afecta claramente al funcionamiento cognitivo y se puede predecir que los síntomas basales están más relacionados con un deterioro en el funcionamiento cognitivo, relacionándose la sintomatología negativa con un bajo rendimiento de estas funciones superiores. Los síntomas psicóticos medidos al comienzo de la enfermedad, también predicen el funcionamiento cognitivo a los seis meses del inicio de la misma; así como los síntomas depresivos, que también se relacionan con varios de los dominios cognitivos.

 

El deterioro del funcionamiento psicosocial

Los pacientes con trastornos psicóticos muestran dificultades considerables en varios dominios de funcionamiento, como su autonomía, relaciones interpersonales, logros profesionales, éxitos educativos, ocio, actividad sexual, etc. Sin embargo, no se han estudiado ampliamente estas dificultades, pese a que son comunes a varias patologías y pueden continuar alterando el funcionamiento personal/social durante períodos prolongados o dar lugar a una discapacidad sostenida, con el consiguiente sufrimiento personal y de quienes les rodean.

El deterioro psicosocial presenta altos índices en pacientes con esquizofrenia y con bipolaridad, y se sabe que aparece de manera temprana en las primeras fases de la enfermedad. Así pues, el deterioro en los pacientes con un primer episodio psicótico no es significativamente diferente al compararlos con los que presentaron múltiples episodios en el pasado.

La evaluación de las diversas áreas del funcionamiento psicosocial (además de los síntomas de la enfermedad propiamente dicha), es muy relevante para comprender el proceso de recuperación de los pacientes. En los primeros episodios de psicosis es particularmente importante evaluar el impacto del deterioro en la funcionalidad, lo que permite una identificación más precisa de los factores de riesgo, así como de los tratamientos más eficaces para mejorar la discapacidad. Sin embargo, la mayoría de estudios se han centrado en la mejoría de los síntomas, prestando menor atención a la recuperación del funcionamiento psicosocial (a pesar de que el deterioro funcional es posiblemente más debilitante y duradero a largo plazo que los síntomas positivos como alucinaciones/delirios, que marcan el inicio de la enfermedad).

En un estudio de seguimiento a largo plazo, con todos los sujetos -más de cincuenta- que habían sido ingresados por haber padecido por primera vez síntomas psicóticos positivos, se observa que los pacientes con primeros episodios muestran remisión de los síntomas y mejoría en la funcionalidad tanto a los seis meses como al año de seguimiento (González-Ortega et al., 2011). Concretamente, muestran recuperación en el funcionamiento global y en cuatro de las seis áreas específicas del funcionamiento (autonomía, funcionamiento laboral, cognitivo y tiempo libre).

Sin embargo, la recuperación funcional es de significación clínica relativa. Es decir, existe mejoría en el funcionamiento psicosocial de los pacientes, pero el deterioro persiste al año de seguimiento. Pese a la variedad de cuadros contemplados (trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, psicosis atípica, trastorno bipolar I y II y trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos), todos ellos muestran altas dificultades tanto en el rendimiento funcional global como en las áreas específicas de funcionamiento (concretamente, en las relaciones interpersonales y en las finanzas).

Todo ello confirma otros estudios que registran dificultades funcionales a largo plazo, al menos en un área, siendo generalizado el deterioro de este tipo de pacientes en las relaciones interpersonales y en el ámbito académico (Goldstein et al., 2009).

Estas dificultades observadas en la funcionalidad a largo plazo sugieren que el deterioro no se limita a los episodios agudos, sino que los pacientes pueden mostrarlo también pese a la remisión en los síntomas positivos. De ahí la importancia de evaluar el funcionamiento psicosocial en los primeros episodios psicóticos, puesto que su deterioro persistente durante el seguimiento a corto plazo puede ser un precursor de la cronicidad o de la resistencia al tratamiento a largo plazo.

Asimismo, estos resultados reflejan la necesidad de introducir intervenciones psicológicas centradas en el funcionamiento psicosocial, con el objetivo de mejorar el pronóstico de estos pacientes. El abordaje terapéutico, por tanto, ha de integrar las intervenciones psicofarmacológicas y las intervenciones psicosociales, incluyendo aspectos como la autonomía, la calidad de vida, el bienestar personal o la participación social; en definitiva, la recuperación personal.

En otras palabras, la intervención temprana en los primeros episodios de psicosis no ha de reducirse solamente a la remisión de los síntomas, sino que ha de hacer frente a las consecuentes dificultades en la funcionalidad psicosocial. Por este motivo es relevante y da buenos resultados la terapia grupal, así como la implicación y el apoyo del entorno familiar y social.

El lenguaje desorganizado

Debido a la débil relación entre los déficits cognitivos y los síntomas clínicos de la psicosis, ya advertida desde hace años, se aumentó el interés por el estudio y la caracterización de aquellos déficits específicos mediante la medida de ciertos resultados (como la memoria verbal, la alerta relacionada con la solución de problemas sociales y la adquisición de habilidades, funciones ejecutivas con funcionamiento social, habilidades socio/adaptativas, etc).

Concretamente la memoria verbal y su relación con la funcionalidad ha sido objeto de amplia atención desde mediados de los noventa, incluso recogiéndose en el DSM-IV-TR la desorganización del lenguaje como uno de los rasgos más definitorios del trastorno esquizofrénico. En este contexto, la fluidez verbal y la memoria verbal (inmediata y demorada) han sido frecuentemente medidas en diversas pruebas como datos predictores del rendimiento laboral o escolar, de cambios en el funcionamiento social y comunitario, de la autonomía en la vida, de funciones ejecutivas, etc., relacionándose con la disfuncionalidad en la esquizofrenia.

Profundizando, sin embargo, en estos análisis, puede advertirse que los déficits de fluidez verbal y memoria verbal asociados a las discapacidades funcionales de estos trastornos pueden venir mediatizados por la velocidad de procesamiento de la información o de procesamiento mental (Peña et al., 2009). Concretamente, tras medir en un centenar de pacientes esquizofrénicos las variables de fluidez verbal, memoria verbal, velocidad de procesamiento y velocidad motora, se observó que el dominio más afectado en relación con el grupo control fue precisamente el de la velocidad de procesamiento (con un efecto mediador de casi un 50 % sobre la memoria verbal y de un 66% sobre la fluidez verbal). En cambio, la variación de la fluidez verbal en sí misma (sin considerar la velocidad de procesamiento), no pudo considerarse como variable significativa para la predicción de la pérdida de funcionalidad en la esquizofrenia.

En ese sentido es la velocidad de procesamiento, no la velocidad motora, como a veces se ha presentado, la que se erige en una fuerte predictora de la pérdida de la funcionalidad en la esquizofrenia, con independencia de sus habilidades verbales. Aunque la muestra de pacientes utilizada, ya crónicos, no permite extender sus resultados a los primeros episodios de psicosis.

 

El estrés oxidativo

El desequilibrio que supone el estrés oxidativo cobra especial importancia en el caso del cerebro, afectando a la fisiología neuronal. Esas alteraciones en la capacidad antioxidante han sido relacionadas con procesos de neurodegeneración y con la fisiopatología y severidad de los síntomas de determinadas enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia (confirmando así ciertos modelos que han relacionado en animales el desequilibrio antioxidante con un cierto deterioro cognitivo, tanto en ratas como en perros).

La principal defensa antioxidante celular es enzimática, estando presente en todos los tejidos. De entre sus elementos, el glutatión es el principal regulador antioxidante no proteínico y protege el sistema nervioso frente al estrés oxidativo. A través de ciertos marcadores puede evaluarse el daño producido en los lípidos de membrana debido al desequilibrio en la capacidad antioxidante del individuo.

En cuanto a los antiinflamatorios, las citoquinas son mediadores implicados en procesos inflamatorios y consecuentemente fisiopatológicos. Hay evidencia de que la citoquina inflamatoria MCP1 puede jugar un papel importante en algunos trastornos mentales graves, como la depresión o el trastorno bipolar, siendo también un interesante biomarcador de deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer y en la esclerosis múltiple.

Tanto las citoquinas como los marcadores de estrés oxidativo se han visto relacionados con disfunción cognitiva en demencia. Se ha postulado que las citoquinas podrían conducir a este deterioro en la cognición a través de la inducción de desequilibrios en la capacidad antioxidante del paciente.

Siendo evidente la relación entre cognición y funcionalidad en pacientes con un primer episodio psicótico, cabe plantearse si dicha relación está mediada por parámetros de inflamación/estrés oxidativo. A tal efecto, se sometió a análisis de sangre a veintiocho pacientes con un primer episodio psicótico que cumplían criterios de remisión a los seis meses tras el episodio agudo, comparándolos con el grupo de control y evaluando su dimensión cognitiva mediante Test de Fluidez Verbal, la escala WAIS-III, los tests Stroop de palabra y color, el test de trazado A y B, el test Wisconsin y la escala Weschler de memoria (Martínez-Cengotitabengoa et al, 2011).

Los resultados muestran que los pacientes con un primer episodio psicótico tienen disminuida su capacidad antioxidante, relacionándose asimismo algunos marcadores de estrés oxidativo/inflamación con el funcionamiento cognitivo de los pacientes a los seis meses de sufrir dicho episodio psicótico. En concreto, la citoquina proinflamatoria MCP1 parece asociarse fuertemente con la pérdida de funcionamiento cognitivo medido por los tests de Stroop y con el deterioro de la memoria evaluado con el test de Weschler. Y el déficit de glutatión, observado en los pacientes respecto a los controles (junto con otros factores) puede jugar un importante papel durante la elaboración de un test de fluidez verbal.

Ello permitiría concluir que las citoquinas podrían conducir al deterioro de la cognición a través de la inducción de desequilibrios en la capacidad antioxidante del paciente, existiendo en quienes han sufrido un primer episodio psicótico un ciclo inflamatorio-oxidativo cerebral que podría tener efectos perniciosos en los procesos cognitivos.

El trastorno del vínculo como posible factor de riesgo de psicosis

El trastorno del vínculo es a menudo difícil de diagnosticar en niños mayores de siete años, salvo cuando está asociado a deprivación temprana grave o cuando los niños han sido criados en una institución. Además, dejando aparte la controversia sobre la actual significación del delirio como síntoma, es lo cierto que resultan más fáciles de diagnosticar los delirios paranoides que los trastorno del vínculo, con el inconveniente de que cuando aquéllos se detectan, normalmente la estructura psicopatológica del paciente ya está totalmente desarrollada.

Tras un estudio a lo largo de seis meses sobre medio centenar de niños y adolescentes entre 8 y 17 años (Herrero; 2009), los resultados mostraron que la cuarta parte de los diagnosticados con trastorno del vínculo desarrollaron episodios de delirio paranoide en los años inmediatos siguientes. En cambio, es mucho más baja (entre el 1-2%) la prevalencia del delirio en edades tempranas, incluso entre los niños y adolescentes derivados a servicios psiquiátricos.

Las raíces por las que se origina el trastorno del vínculo y las circunstancias que lo van conformando permanecen normalmente ocultos, salvo niños criados en instituciones (a menudo evaluados en expedientes de adopción internacional). La resistencia de los padres a admitir sus propias deficiencias (o incluso negligencias y hasta maltratos) contribuyen a esa ocultación, así como el silencio cómplice o temeroso de los propios niños durante largos períodos.

Aun siendo probable que los padres de niños con trastorno de vinculación no presenten una incidencia alta de trastornos psicológicos, otros factores menos fáciles de detectar pueden jugar un papel significativo en la génesis del trastorno del vínculo, como la incidencia en la madre de sentimientos no resueltos de antiguas pérdidas o abusos, o conductas violentas en el padre o en la pareja de la madre.

Existe evidencia de que el trauma infantil precoz, y en particular el abuso infantil, aumenta las probabilidades de una posterior aparición de síntomas psicóticos positivos. Pero incluso sin la experiencia traumática precoz, la presencia de problemas tempranos de relación interpersonal –rasgo definitorio del trastorno de vinculación- se asocia fuertemente con el posterior desarrollo de psicosis y de pensamiento paranoide, dados los efectos de aquel trastorno en las áreas cognitiva, afectiva y relacional de la vida del niño. Incluso algunos comportamientos disruptivos pueden ser considerados como estrategias de apego que tienen como finalidad regular la relación con el cuidador y la proximidad o distancia del mismo.

Así, en muchos de los niños con trastorno del vínculo se detectan los diferentes estadios reconocidos históricamente por la psicopatología como fenómenos predelirantes que anteceden a su eclosión: ideas fijas sobre su familia, su abandono… el paso de la idea fija a la obsesión, aun con dificultades en su diagnóstico, y el subsiguiente de obsesión a estado predelirante, con angustia creciente, perplejidad ocasional, dificultad cognitiva por centrar el niño toda su energía psíquica en sus emociones y afectos, en la circularidad de su situación familiar, en el anhelo de una familia, de una figura parental ideal, etc. Estado fluctuante, que avanza y retrocede a obsesión, a idea fija, y que evoluciona en ocasiones y cristaliza en el delirio de tipo persecutorio.

Los delirios paranoides de los pacientes estudiados pueden inscribirse dentro del contexto tanto de las psicosis afectivas como esquizofrénicas. Por tanto, no apoyan la tesis de que los delirios en edades tempranas fueran específicamente predictivos de trastornos esquizofreniformes, pero no de manía o depresión en la fase adulta.

Por ello, el trastorno del vínculo puede permitir considerar a quien lo padece como población de riesgo, o incluso como inmerso en un estado pre-delirante.

 

Las ideas suicidas en los primeros episodios psicóticos

Centrándose en los estudios sobre el suicidio esquizofrénico, unas posturas lo correlacionan más con los síntomas depresivos que con el resto, y dentro de ellos con la importancia de la desesperanza como desencadenante. Otros autores, más clásicos, correlacionan el suicidio con la sintomatología psicótica productiva, como serían las alucinaciones auditivas imperantes, las ideas delirantes, cierta inquietud o humor psicótico. Otros, finalmente, lo asocian a padecer enfermedades más severas

Tras un estudio a lo largo de los seis meses siguientes a los primeros episodios psicóticos sobre más de sesenta pacientes, treinta y tres de ellos diagnosticados de esquizofrenia, doce de trastorno psicótico breve, nueve de trastorno esquizofreniforme, tres de trastorno esquizoafectivo, dos de trastorno delirante y cuatro de trastorno psicótico no especificado, se concluye (Rabadán Rubio et al., 2011) que los pacientes con ideas suicidas tras sus primeros episodios psicóticos puntúan más alto en la Escala de Hamilton para la Depresión y en la Escala de Desesperanza de Beck. También registran puntuaciones superiores en el ítem de alucinaciones y en la evaluación de la acatisia, mediante la Escala de Efectos Adversos UKU.

En cambio, esas diferencias clínicas no se obtuvieron entre esquizofrénicos y otras patologías. Dentro de los primeros, los de ideas suicidas o que aparecen en los seis meses siguientes puntúan más alto en las Escalas de Evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) y de Síntomas Negativos (SANS), constituyendo un subgrupo con una modalidad de esquizofrenia más grave.

En síntesis, las personas esquizofrénicas con ideas suicidas presentan el siguiente perfil:

- Acinesia leve a moderada a los seis meses.

- Ideas suicidas al mes y al inicio.

- Aparición de desesperanza a los largo de los seis meses.

- Alucinaciones al mes.

- Síntomas depresivos a los tres meses y al mes.

IVAPSAN Psicólogos (Valencia)

1 Comentario

  1. Muy interesante y sobre todo la idea del trastorno del vínculo como elemento y factor de riesgo
    Saludos

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