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Publicado por en sep 2014 en Blog | No hay comentarios

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Este artículo lo puedes leer en aprox.: 22 minutes

 

Julián despertó temprano y muy sobresaltado en la oscuridad de su habitación. Como muchas otras noches antes de aquella, un sueño parecía perseguirle con ávida insistencia. En éste revivía un suceso de su pasado que le había afectado profundamente:

Se veía a sí mismo andando por la acera en plena noche. De repente, una figura desconocida emergía de entre la densa bruma que desdibujaba las calles y se acercaba a él ocultándose tras el silencio que dominaba el mundo. El brillo metálico que se adivinaba en su brazo derecho le hizo sospechar lo peor y, sin ocasión alguna de mediar palabra, aquel individuo sin rostro se abalanzó sobre él, le propinó dos cuchilladas y se llevó el poco dinero que llevaba encima. Veía entonces su cuerpo en el suelo y volvía a sentir el terror insondable de una muerte inminente.

No pudo contener el llanto, su corazón se había disparado a un ritmo frenético. A menudo se sorprendía a sí mismo reviviendo la misma escena una y otra vez, sin poder hacer nada por controlar aquellos pensamientos intrusos. Incluso parecían inmiscuirse en la intimidad de sus sueños. Sentía que escapar de todo aquello le resultaba imposible: su mente había quedado aparentemente atrapada en un pasado demasiado doloroso.

¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO?

El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es un fenómeno clínico incluido tradicionalmente en la categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad (hasta la reciente publicación del DSM-5, donde cuenta con un capítulo propio). A menudo se describe como una reacción que emerge ante la experiencia directa de un suceso en el que la persona ha percibido una intensa emoción de miedo (abusos físicos/sexuales, conflictos bélicos, accidentes/catástrofes naturales, privación de la libertad, etc.). Tanto en la literatura científica como en la cultura popular, estos sucesos son conocidos con la etiqueta genérica de “traumas”. Durante la experiencia de los mismos, la persona interpreta que su integridad física se encuentra en serio peligro, poniéndose en marcha una respuesta psicológica y neuroquímica específica (mediada por una emoción desbordante) que podría encontrarse en la base explicativa del TEPT: La respuesta extrema de adaptación ante la situación de naturaleza traumática que se presenta no permite a la persona integrar inmediatamente la experiencia en su narrativa existencial.

Además, el trauma tiene la particularidad de atentar contra valores centrales de la persona (o contra las convicciones que mantiene firmemente para la interpretación del mundo y que le son útiles para conducirse en él), tales como la sensación global/permanente de seguridad o invulnerabilidad. Así pues, la percepción de que la muerte es una realidad inminente supone una situación de estrés tan intensa que interfiere en los mecanismos habituales de procesamiento cognitivo de la información. Cuando el Trastorno se instaura definitivamente, aparecen los síntomas característicos de éste: intenso embotamiento afectivo (aplanamiento emocional), hiperactivación fisiológica, reexperimentación del suceso traumático y evitación de cualquier estímulo o situación que pudiera evocar el recuerdo de lo vivido. Más adelante profundizaremos en su análisis detallado.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN PARA EL TEPT?

Factores de Riesgo

No todas las personas que viven una situación traumática en algún momento de su vida (50-60% de la población aproximadamente) acaban desarrollando TEPT como tal, de hecho sólo un porcentaje relativamente pequeño (entre el 5 y el 10%) llega a manifestar los síntomas propios del trastorno. Los esfuerzos investigadores más recientes coinciden en señalar un conjunto de características asociadas a la situación que potencian el riesgo de alterar gravemente la salud mental de aquellos que se enfrentan a ellas:

- La gravedad del trauma: Cuanto más evidente es el riesgo percibido sobre la integridad de la propia vida o la de terceros, mayor es el potencial traumático de la situación. Las vivencias que atentan contra los valores fundamentales (los que poseen una mayor centralidad para la persona y que sirven de heurístico vital) también inciden con mayor severidad.

- La duración del trauma: Se sabe bien que las situaciones traumáticas que se prolongan en el tiempo tienen mayor calado sobre la integridad de la salud mental que aquellas que se circunscriben a episodios de breve duración. Ejemplos vehementes de ello son los abusos sexuales en el seno familiar que se prolongan durante años (que, además, se han asociado a experiencias disociativas durante la edad adulta), o la privación forzosa de la libertad (secuestros, encarcelamientos en circunstancias muy difíciles, etc.).

- Cercanía física respecto al lugar donde se desarrolló la situación traumática: Cuanto más próxima se ha encontrado la persona del hecho traumático, mayor es el riesgo de desarrollar TEPT. Cuando tuvieron lugar los atentados del 11-S pudo comprobarse empíricamente una relación sólida entre la cercanía física (de los testigos directos e indirectos) a los edificios durante el impacto de los aviones comerciales (y posterior derrumbamiento) y la incidencia/desarrollo de este trastorno mental.

- Acumulación de sucesos traumáticos: Los traumas tienen un efecto acumulativo. De esta forma, es más probable que una persona que está atravesando por el esfuerzo adaptativo de una experiencia difícil anterior (una pérdida especialmente dolorosa e imprevista, p.e.) desarrolle TEPT ante la vivencia de un nuevo trauma. Este efecto se ha observado especialmente en la aparición del duelo patológico (que presenta ciertas similitudes respecto a lo que se observa en el TEPT).

- Causalidad humana: Robos con elevada violencia, abusos físicos/psicológicos/sexuales, secuestros, conflictos bélicos/civiles, asesinatos o atentados terroristas tienen mayor potencial para generar TEPT que las situaciones traumáticas de origen natural o no humano (catástrofes como tsunamis o terremotos, por citar algunos ejemplos). La atribución expresa de voluntad es, en este contexto, un elemento clave.

- Cuando la reacción de la familia y los amigos es negativa o cuando la red social es pobre: Cuando la víctima de un suceso traumático experimenta rechazo por parte de las personas que constituyen los eslabones más importantes de su red social (acusación de haber mentido o exagerado todo o parte de lo que se relata sobre la vivencia del trauma), el riesgo de desarrollar TEPT aumenta de forma muy considerable.

Factores de Protección

Del mismo modo que se han estudiado variables que incrementan el riesgo de desarrollar TEPT ante una experiencia traumática, se ha abordado también el análisis de factores que ejercen el efecto contrario: los factores de protección. La mayor parte de ellos hacen referencia a características de la persona como agente activo en la gestión emocional que se deriva necesariamente de la experiencia traumática (bajo rasgo de neuroticismo, uso eficiente de las distintas estrategias de afrontamiento, densa y rica red social, etc.). A pesar de la amplísima variedad de factores de protección estudiados, uno de ellos predomina sobre los demás por su papel clave en la resistencia a la adversidad: la resiliencia.

Las personas resilientes tienen una fuerte autoestima, que no se resiente con facilidad a pesar de que las circunstancias externas resulten dolorosas en grado extremo. Así pues, una persona con elevada resiliencia tiende a reinterpretar cualquier situación difícil de su vida para hacerla coherente con una autoimagen de sí misma positiva y realista. En este sentido, se trata de personas muy conscientes de sus capacidades (abiertas siempre, además, a nuevas ideas), lo que les permite optimizar sus recursos ante situaciones de estrés. Destacan también sus habilidades para imaginar escenarios positivos para sí mismos y sus seres queridos en el futuro (optimismo existencial), la enorme variedad de intereses que poseen y un sentido del humor que facilita la amortiguación del dolor potencialmente generado por un trauma. Desde la perspectiva de Rotter, la resiliencia supondría también un locus de control interno (percepción de un elevado control personal sobre la propia vida y las circunstancias externas) y un firme sentido de la responsabilidad.

Las personas resilientes suelen ser también muy empáticas, de pensamiento independiente y con una portentosa inteligencia emocional. Así pues, acceden con facilidad tanto a sus propios sentimientos como a los de los demás, convirtiendo este conocimiento de la vida interna en una herramienta esencial de comunicación en el ámbito social. Se concentran con gran facilidad en sus metas personales y toleran con facilidad el esfuerzo que conllevaría su consecución. Cuando se enfrentan a una situación traumática, demuestran una elevada tolerancia al sufrimiento y la íntima expectativa personal de obtener un aprendizaje de él. Tal y como mencionó Viktor Frankl a lo largo de su obra (y que convertiría además en el núcleo de su logoterapia), las personas resilientes creen que su vida tiene un propósito específico (lo que les permite tolerar circunstancias muy adversas).

En sus relaciones con los demás, las personas con elevada resiliencia gestionan a la perfección el necesario intercambio entre dar y recibir, consiguiendo así relaciones equilibradas que se imbrican en una red social cuya funcionalidad constituye una herramienta de afrontamiento muy valiosa.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES EN EL TEPT?

A continuación revisaremos los síntomas más habituales en el TEPT: Hiperactivación fisiológica, reexperimentación del trauma y evitación de las circunstancias asociadas a él. Habitualmente, la aparición de los mismos tiene lugar en un periodo de tres meses con posterioridad a la experiencia personal de la situación traumática. En aquellos casos (menos significativos desde una perspectiva estadística) en los que aparecen después de los seis meses, se considerará que su inicio está demorado. Procedemos a detallar seguidamente cada uno de los síntomas y su significación clínica.

Hiperactivación Fisiológica

Uno de los síntomas más habituales en las personas que sufren TEPT es que su sistema nervioso se encuentra permanentemente excitado, incluso en aquellas situaciones en las que no sería esperable experimentar estas sensaciones. El Sistema Nervioso Autónomo, y más concretamente el Simpático, activa permanentemente el organismo como si éste estuviera afrontando de forma continua una amenaza real. Diríamos pues, que la alarma fisiológica se encuentra alterada.

Es bien sabido que el cuerpo humano, debido a su bagaje evolutivo forjado durante miles de años de experiencia en contacto con los avatares de la naturaleza, responde de un modo específico cuando se expone a un estímulo amenazante para la vida. De este modo, es habitual que el corazón empiece a bombear sangre a las zonas más vulnerables del cuerpo (vísceras) reduciendo el riego de las regiones periféricas (brazos, piernas, etc.), que se activen las glándulas sudoríparas (sudoración) como mecanismo de refrigeración o que las pupilas se dilaten (midriasis) para incrementar el rango de visión. Todas estas reacciones fisiológicas propias de una reacción adaptativa generan otros correlatos que a menudo son interpretados como sensaciones de ansiedad (taquicardia, parestesias, temblores, rubor, visión borrosa, etc.), y que pueden encontrarse muy presentes en las personas que sufren TEPT.

No debemos olvidar que el cuerpo está diseñado para experimentar estas sensaciones durante un periodo breve de tiempo (el necesario para emitir una respuesta de lucha o huida) y que, por tanto, el mantenimiento prolongado de éstas puede suponer un problema para el organismo. Por un lado, la respuesta del cortisol (hormona que se segrega debido al estrés) puede alterar los mecanismos neurológicos (retrofeedback a estructuras neurológicas profundas, como la hipófisis o el hipotálamo) encargados de reducir esta sustancia en el cuerpo cuando empieza a ser excesiva. Así, se genera un desajuste hormonal con importantes consecuencias sobre el sistema nervioso (neuronas hipocampales relacionadas con la consolidación de los contenidos mnésicos en la memoria a largo plazo, p.e.) y otros órganos del cuerpo (riñones, hígado, etc.). El cortisol, que es una hormona con un fuerte valor adaptativo, puede pasar a convertirse en una amenaza tóxica para la persona continuamente activada.

Además de la sensación permanente de hiperactivación (que la persona experimenta como ansiedad), pueden observarse otros problemas comórbidos asociados a ella, como el insomnio. Es frecuente que las personas con TEPT refieren dificultades para conciliar el sueño (insomnio primario) o que se despierten a menudo durante la noche experimentando sensaciones de ansiedad intensa (insomnio secundario). Esto puede deberse a la emergencia de ensoñaciones relacionadas con el suceso traumático (como veremos más adelante) o a una interferencia primaria ocasionada por los altos niveles de ansiedad. Se observa también que las personas con TEPT pueden reaccionar de forma desproporcionada ante ciertos estímulos ambientales (sonidos fuertes, p.e.) o que la sorpresa (entendida como una de las emociones puras neutrales) está acompañada de matices de afectividad negativa. Esto se debe a que la persona responde al entorno como si éste fuera siempre amenazante, suponiendo la irrupción de elementos inesperados (los que precisamente generan la sorpresa) una orientación de la atención bruñida de miedo.

Así pues, la persona que experimenta una situación traumática percibe que la seguridad sobre la cual había construido los cimientos de su mundo se desmorona por completo, y esto sigue proyectándose más allá de las coordenadas temporales en las que se desarrolló el trauma y extendiéndose a la cotidianidad. Los estímulos que son interpretados como peligrosos se hacen cada vez más numerosos y la respuesta de alerta ante éstos es también más intensa: sobre esta base experiencial se construye la hiperactivación propia del TEPT.

Reexperimentación

Otro de los síntomas que se ha estudiado en profundidad respecto al TEPT es precisamente este: la reexperimentación. Cuando visionamos una película o leemos una obra narrativa en la que alguno de los personajes sufre el trastorno, este es el síntoma que recibe a menudo una mayor atención.

Entendemos por reexperimentación la vivencia interna, a menudo inesperada y permanente del acontecimiento concreto que propició la experiencia traumática (a través de flashbacks, recuerdos/pensamientos intrusivos, sueños, etc.). Aunque la persona se encuentre en un entorno aparentemente seguro en el que no se aprecie ningún estímulo que pueda traer a la memoria su experiencia pasada, emergen a la imaginación escenas vívidas relacionadas con el trauma que disparan las señales fisiológicas de activación (descritas algunas líneas más arriba). Por otra parte, la probabilidad de que emerja la reexperimentación es mayor si en el entorno se aprecian elementos físicos (objetos, sonidos, etc.) relacionados con el suceso traumático (y que, por tanto, se encuentran neurológicamente asociados a la experiencia). A menudo la persona siente que no puede hacer nada por evitar la reexperimentación del acontecimiento doloroso, lo que incrementa su percepción subjetiva de vulnerabilidad y supone un problema adicional (sensación de que el futuro “se acorta”, de que no va a poder desarrollar con normalidad una actividad profesional, indefensión profunda, etc.).

Además de los recuerdos intrusos (o flashbacks), la reexperimentación también puede darse en forma de contenidos oníricos relacionados con la experiencia traumática y que a menudo generan un profundo malestar. Es habitual que la persona se despierte en mitad de la noche fisiológicamente excitada y encuentre severas dificultades para conciliar el sueño de nuevo (puesto que, como hemos visto más arriba, el estado de alerta inhibe los procesos fisiológicos relacionados con el dormir). Cuando este fenómeno se da con elevada persistencia, puede complicarse con la aparición comórbida de un trastorno del sueño (insomnio), que supone un problema adicional.

Para explicar adecuadamente el fenómeno de la reexperimentación, es necesario aludir a los mecanismos neurológicos que a él subyacen. Es bien sabido que las experiencias cargadas de emoción se consolidan mejor en la memoria a largo plazo que aquellas desprovistas de ella. Así pues, cuando volvemos la vista atrás tendemos a recordar mucho mejor aquellos momentos que fueron emocionalmente significativos (nos hicieron sentir miedo, alegría, etc.). Se convierten en hitos en la narrativa de la vida que tienen su correspondiente correlato neurológico en forma de recuerdos de fácil accesibilidad a la conciencia presente. Muchos estudios sobre la cuestión señalan la amígdala como la estructura responsable de este fenómeno.

Aun así, también se sabe desde hace tiempo que aquellas experiencias vitales acompañadas de una emoción desbordante (por ejemplo un miedo intenso, como el que habitualmente tiene lugar en los sucesos traumáticos que suponen el detonante del TEPT) tienen problemas para integrarse adecuadamente. Al parecer, los elevados niveles de cortisol inhiben el proceso neurológico que conduce al almacenamiento de la experiencia en la memoria a largo plazo (siendo el hipocampo la estructura principal para ello). El elemento diferencial, como puede apreciarse, es la intensidad de la emoción que acompaña a la experiencia. De algún modo, al ser ésta demasiado intensa, el sistema nervioso no puede integrar la experiencia en sus raíces mnésicas y ésta queda al margen de la biografía (como un evento incompatible con los valores que la persona esgrimía hasta su ocurrencia).

Muchos estudios sobre la cuestión entienden, desde esta visión, que la reexperimentación es un mecanismo neurológico adaptativo dirigido a facilitar la exposición a la experiencia vivida hasta que ésta pueda quedar adecuadamente integrada en la narrativa de la vida. Es bien sabido que la exposición (en sus distintas variantes) es una estrategia terapéutica muy eficaz para el tratamiento de fobias específicas y otros trastornos de ansiedad que incluyen un componente evitativo en sus mecanismos de mantenimiento. Así pues, nuestro propio cerebro trataría de exponernos al evento traumático (a través de sueños e imágenes/escenas vívidas de tipo intrusivo) para que cualquier emoción desbordante asociada a él fuera reduciéndose con el tiempo, facilitando los procesos de consolidación que no pudieron ponerse en marcha durante la experiencia original.

Evitación

La evitación es otro síntoma crucial en el TEPT, como en muchos de los trastornos de ansiedad. En el caso del TEPT, la persona evita toda situación que le recuerde a la experiencia traumática (evitar los viajes en tren en el caso de haber sobrevivido a un accidente importante mientras se viajaba en uno, evitar los sonidos fuertes cuando se ha participado/sufrido en una guerra, etc.). La exposición a los estímulos asociados a estos recuerdos dispara la alarma fisiológica y precipita síntomas de hiperactivación intensa (otro de los componentes de la triada del TEPT, como hemos visto).

Cuando una persona evita la situación que se asocia al trauma, experimenta inmediatamente un intenso alivio. Mantenerse alejado del estímulo (y escapar de las sensaciones desagradables que éste provoca) es una forma de refuerzo que resulta tentadora, pero que con el paso del tiempo agrava la situación a medio/largo plazo (el temor a los estímulos asociados al trauma se hace cada vez más intenso, y se incrementa además el número de situaciones temidas). A medida que la evitación se convierte en una estrategia de afrontamiento, la emoción de miedo se fortalece progresivamente y aumenta la sensación subjetiva de vulnerabilidad.

Otra de las características esenciales de la evitación es que, a medida que transcurre el tiempo, los estímulos que provocan miedo tienden a generalizarse. De este forma, por ejemplo, una persona puede empezar evitando ambientes especialmente ruidosos (discotecas, mascletaes, etc.) y acabar manteniéndose alejada de otros espacios en los que existe la posibilidad remota de que irrumpa un sonido fuerte que la sobresalte, o incluso de aquellos en los que el ruido es sólo suave (cualquier medio de transporte público, p.e.). En el caso de haber sobrevivido a un accidente en tren (como el reciente y tristemente célebre ocurrido en la ciudad de Santiago de Compostela), puede empezarse por evitar el uso de éste y acabar temiendo la actividad misma de conducir. La generalización del miedo se asocia a una mayor interferencia del problema en la vida cotidiana, lo que acaba reforzando la situación en una espiral sin límite.

Aprender a afrontar aquello que una persona evita (por miedo) es fundamental a lo largo del proceso terapéutico. Implica un esfuerzo importante en un primer momento (a menudo requiere el acompañamiento del terapeuta u otra persona de confianza), pero la activación emocional tiende a atenuarse a medida que la persona se esfuerza por enfrentarse a sus miedos. Además, se reduce también la percepción de vulnerabilidad y la persona mejora su autoeficacia.

EL MANTENIMIENTO DEL TEPT

Con frecuencia el TEPT puede prolongarse durante meses o incluso años. Siguiendo el manual diagnóstico DSM en la revisión de su cuarta edición (DSM-IV TR), se considera que cuando la sintomatología tiene una extensión temporal inferior a los tres meses es aguda. En cambio, cuando excede este límite temporal la consideración clínica pasará a ser crónica (lo que no supone óbice alguno para la aplicación de un procedimiento terapéutico eficaz, tanto psicológico como farmacológico).

Más allá de las posibles implicaciones neurológicas que se observan en el TEPT (en lo referente tanto a la alteración funcional -mediada por la actividad cerebral de los diferentes neurotransmisores- como estructural -reflejada en cambios físicos en las regiones implicadas en la memorización y la experiencia emocional-), se han estudiado en detalle los factores psicológicos que se asocian al mantenimiento de los síntomas propios del trastorno. A continuación trataremos de abordar brevemente esta cuestión:

Una de las características clínicas principales del TEPT es la reexperimentación de la situación traumática. Este fenómeno (que se dispara especialmente ante experiencias que recuerdan lo vivido) genera una vivencia de desbordante ansiedad. Esta respuesta se suma al propio hecho de que las personas con este trastorno muestran niveles permanentemente altos de activación fisiológica (sistema nervioso simpático) que propician una reacción de sobresalto ante cambios ambientales abruptos. De este modo, se observa una gran sensibilidad al entorno y en especial a la aparición en él de cualquier estímulo que evoque el recuerdo del trauma.

Cuando la persona se ve expuesta a una situación evocadora del trauma (o tiene la expectativa inminente de hacerlo) los altos niveles de ansiedad habitualmente la conducirán a tratar de evitarla o escapar de ella, por ejemplo:

- Esforzándose por eliminar los pensamientos intrusos (imágenes, p.e.) o flashbacks (lo que paradójicamente suele incrementar su frecuencia e intensidad).

- Desistiendo de participar en actividades o exponerse a contextos que recuerdan, de algún modo, a la experiencia traumática vivida.

- Huyendo de situaciones específicas (en las que la persona ya se encuentra inmersa) que propician la aparición de pensamientos intrusos o recuerdos concretos asociados a la situación traumática.

- Etc.

Cuando la persona lleva a cabo estas estrategias de evitación o huida (las citadas arriba sólo son ejemplos de las múltiples posibilidades), surge inmediatamente una sensación subjetiva de profundo alivio. Aunque esto pudiera suponer un refuerzo rápido y eficaz, necesariamente tiende a incrementar el malestar a largo plazo (aumento del temor a las situaciones/estímulos que generan malestar). Así, cuando en adelante vuelva a presentarse un estímulo interpretado como peligroso, se experimentará una ansiedad todavía mayor y la persona volverá a recurrir nuevamente a la evitación (pues ésta sería una estrategia reforzada por la propia práctica en ocasiones anteriores). Todo ello implica sumergirse en un círculo vicioso en el que la ansiedad aumentará progresivamente sin llegar a resolverse (y paralelamente se reducirán también, las posibilidades de desarrollar un funcionamiento personal y social que potencie el bienestar).

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En consonancia con lo comentado, el tratamiento psicológico del TEPT necesariamente habrá de abordar un conjunto de áreas esenciales:

- Reestructuración cognitiva de los pensamientos que surgen ante la exposición a los estímulos relacionados con el trauma, lo que conllevará una mayor capacidad para debatir su contenido y modular consecuentemente la experiencia emocional.

- Aprendizaje de técnicas de control de la activación, dirigidas tanto a reducir los niveles basales de hiperactivación fisiológica como la respuesta aguda de ansiedad que surge durante la exposición a los estímulos temidos.

- Exposición a los estímulos temidos (tanto en imaginación como in vivo) con prevención de respuesta. Así, a medida que la persona se enfrente a las situaciones que teme (en un contexto de seguridad) desarrollará una mayor autoeficacia y reducirá su respuesta fisiológica. El EMDR es otra estrategia con componentes de exposición que cuenta con evidencia empírica contrastada. Consiste en una descripción detallada del trauma por parte del propio paciente, acompañada de estimulación sensorial bilateral a través de movimientos oculares oscilantes que permiten un reprocesamiento de la experiencia a nivel neurológico).

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