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Publicado por en jul 2014 en Blog | 1 Comentario

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Este artículo lo puedes leer en aprox.: 15 minutes

 

El Trastorno Obsesivo Compulsivo es un fenómeno clínico que se ha incluido en la categoría de los Trastornos de Ansiedad en los diferentes manuales diagnósticos hasta la revisión de la cuarta edición del DSM, a pesar de que todavía no existe un acuerdo definitivo sobre su clasificación entre los especialistas de la Psicología Clínica y la Psiquiatría (por lo que en el DSM-5 se describe en un apartado independiente, sin incardinar en categoría clínica alguna). Se trata de un problema de salud mental que, en sus manifestaciones más extremas, puede llegar a ser muy invalidante para la persona. Existe consenso general en que hasta el 80% de la población presenta alguna vez síntomas subclínicos de obsesión-compulsión (especialmente pensamientos aislados de comprobación, limpieza u orden), aunque su severidad no es de suficiente entidad para hacerla compatible con el diagnóstico del trastorno (que afecta al 1-2% de la población general).

A continuación introduciremos algunos conceptos esenciales para entender el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC en adelante), así como la relación que se da entre ellos para articular la dinámica de la obsesión-compulsión y su mantenimiento.

EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: CONCEPTOS ESENCIALES

El rótulo que define a este trastorno es especialmente elocuente en cuanto a su naturaleza. Por ello no podemos entender el TOC sin abordar primeramente qué son las obsesiones y las compulsiones, y el modo en que éstas se relacionan para articular la experiencia subjetiva de la persona.

Las obsesiones son contenidos mentales (pensamientos de tipo verbal, imágenes, etc.) que acceden a la mente de forma abrupta, automática e incontrolable. La mayoría de personas indican que perciben que su aparición no está vinculada a ningún estímulo ambiental, aunque en muchos casos existen factores situacionales que disparan su presencia. Sea como fuere, la persona interpreta el pensamiento como un elemento generador de profunda ansiedad (a pesar de reconocer su naturaleza absurda). Con todo ello no puede evitar que éste interfiera en su discurso mental (pérdida de control sobre los pensamientos), lo que a menudo crea una importante preocupación en la persona que sufre TOC.

Las compulsiones, en cambio, son actos cognitivos o motores que tienen la finalidad de reducir el malestar ocasionado por el pensamiento intruso. La persona percibe una conexión entre el pensamiento y la acción, aunque ésta no tenga una lógica objetiva. En el momento en que no se lleva a cabo el acto compulsivo (porque las situaciones ambientales no lo permiten, p.e.), aparece un intenso temor a que tengan lugar consecuencias catastróficas (y ansiedad asociada a ello).

A continuación profundizaremos en cada uno de estos conceptos, tanto las obsesiones como las compulsiones, y los mecanismos a través de los cuales ambos fenómenos se relacionan.

Las Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos con contenido verbal o visual que emergen a la conciencia de forma súbita, como hemos comentado anteriormente. Cuando aparecen, la persona siente una ruptura en los procesos cognitivos que escapa a su control, lo que le genera una profunda sensación de malestar (aunque es consciente de que son contenidos de su mente). Aunque este tipo de pensamientos ocurren a muchas personas que no presentan un TOC, la diferencia esencial radica en que quienes lo padecen interpretan la experiencia como una señal de que algo negativo va a ocurrir o se sienten culpables por el contenido de lo pensado. Esta interpretación vincula el pensamiento con contenidos emocionales específicos especialmente difíciles, que acaban asociándose como un fenómeno interdependiente. Este hecho junto a la naturaleza incontrolable del pensamiento, precipitan la vivencia de la experiencia como algo muy desagradable. Esta es, precisamente, la cualidad egodistónica de las obsesiones en el TOC (los pensamientos son vividos como no acordes o disonantes con los valores de la persona).

Existen obsesiones de muchos tipos distintos, pero por su relevancia destacan las religiosas, agresivas, sexuales, de comprobación y de orden/limpieza. A continuación detallaremos algunas de ellas, aunque la lista no es exhaustiva.

-Los pensamientos obsesivos de tipo religioso (blasfemias, p.e.) son especialmente frecuentes en personas que cuentan con hondas creencias espirituales. Cuando aparecen se hace patente un conflicto entre la escala de valores y el pensamiento, lo que precipita el malestar. Muchas personas que sufren este tipo de ideas obsesivas pueden ver la situación agravada en el caso de que aparezca la culpa y la expectativa de un castigo acorde a los preceptos promovidos por la religión a la que se adhieren.

-Los pensamientos obsesivos agresivos pueden acompañarse de imágenes que orbitan en torno a este tipo de contenidos. Generalmente los protagonistas de estas escenas mentales son personas con las que se mantiene un estrecho vínculo afectivo, por lo que quien presenta síntomas clínicos de TOC puede temer que vayan a sufrir un accidente (propiedad predictiva del pensamiento) o que ella misma vaya a hacer daño a las personas que aparecen en sus pensamientos (lo que genera un inevitable horror). En otros casos, la imagen mental no hace referencia a alguien en concreto, sino que se presenta como modelo genérico de un colectivo (bebés, personas mayores, hombres/mujeres, etc.), sintiéndose la persona muy culpable y desorientada por su experiencia interna.

- Los pensamientos obsesivos de tipo sexual hacen referencia a contenidos mentales (verbales o en imágenes) que generan malestar y versan sobre distintos temas: desde la orientación sexual (pensamiento perturbador sobre ser heterosexual, homosexual, bisexual o asexual) a determinadas actividades que tienen cabida en el contexto de la sexualidad (generalmente imágenes explícitas de sexo). Cuando aparecen en la mente pensamientos de este tipo, la persona puede sentir un importante rechazo y vivirlo como algo repugnante o inadecuado.

- Los pensamientos obsesivos de comprobación generan gran sensación de inseguridad en torno al hecho de haber realizado de forma correcta (o no) una tarea concreta. Se relacionan además, con imágenes mentales y/o contenidos verbales asociados a las trágicas consecuencias que podrían desprenderse de ello (sufrir un robo por haber dejado la puerta abierta o un incendio por no cerrar correctamente la llave del gas, p.e.). Cuando se trata de acciones que suelen llevarse a cabo con cierta asiduidad, como cerrar puertas o cocinar, la persona tiene problemas para distinguir lo que hizo en días anteriores de lo hecho en la última ocasión (lo que acaba precipitando el pensamiento de inseguridad). Muchas personas que no sufren TOC presentan también este tipo de pensamientos ocasionalmente, la diferencia radica en que en estos casos no suponen un fuerte impedimento para continuar la vida con normalidad.

- Los pensamientos obsesivos de orden/limpieza son también muy frecuentes en el TOC. En el caso del orden suele tratarse más bien de una compulsión (que detallaremos más adelante), sin que medie un pensamiento que le dé cabida (la persona simplemente siente que debe ordenar todo cuanto tiene delante, en disposiciones específicas que obedecen a preferencias subjetivas). El caso de la limpieza es distinto: predomina una sensación personal de que la persona está sucia (pensamiento de contaminación), viéndose comprometido todo su cuerpo o partes específicas de él (las manos, el rostro, la boca, los dientes, etc.). Aparecen otros pensamientos intrusivos asociados a la posibilidad de contraer una enfermedad, por lo que es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial entre el TOC y la Hipocondría.

Las personas que sufren un TOC, además, suelen percibir sus pensamientos como absurdos. Este reconocimiento es esencial para distinguir el fenómeno obsesivo-compulsivo de otras entidades nosológicas incardinadas en la categoría de la psicosis. Aun así, con la progresión del trastorno (sin la recepción de un adecuado tratamiento) surge la duda sobre la veracidad de lo pensado en diversos grados, pudiendo concluir el proceso con la absoluta y plena convicción sobre ello (integración de la obsesión). Finalmente, puede llegar a producirse una analogía absoluta entre la realidad y lo pensado, generándose dificultades para distinguir el haber pensado algo (matar a alguien, p.e.) de haberlo hecho realmente.

Las Compulsiones

Las compulsiones son actos físicos (lavarse las manos, dar palmadas, saltar, etc.) o mentales (contar/descontar de tres en tres, recitar oraciones, reproducir canciones mentalmente, etc.) que la persona lleva a cabo para neutralizar el malestar asociado a la emergencia de los pensamientos obsesivos. Podría decirse que se crea una conexión entre su realización y la reducción de la ansiedad, aunque no exista mecanismo objetivable que pueda explicarlo. La persona siente que si no cede a su compulsión podría sufrir ciertas consecuencias catastróficas que lleguen incluso a comprometer su vida o la de terceros.

Las compulsiones tienen la cualidad de ocupar gran parte del tiempo de la persona. Algunas de ellas se caracterizan por su duración (cantidad de minutos consumidos para lavarse las manos) y otras por el número de repeticiones necesarias (abrir y cerrar una puerta repetidas veces antes de acceder a una habitación, rezar una oración múltiples veces para sentir que no se ha cometido un pecado, etc.). En cualquiera de los dos casos, la inversión de tiempo/esfuerzo es excesiva y acaba desbordando a la persona.

Muchas compulsiones tienen un ritual muy estructurado, por ejemplo, abrocharse los botones de la camisa en cierto orden, rezar un número específico de veces o lavarse las manos una cantidad predeterminada de minutos con un producto de limpieza muy concreto. En esos casos en los que la conducta está organizada a un nivel extremo, puede surgir la duda de si se ha realizado la acción correctamente, viéndose la persona obligada a repetir el ritual desde cero si no dispone de la certeza absoluta de haberlo hecho bien (cayendo así en un bucle recurrente). De algún modo, no haber llevado a cabo perfectamente la compulsión equivale a no haberla hecho en absoluto, por lo que la ansiedad no se reduce ni un ápice. Cuando se repite la conducta, se observan dificultades para asegurar que las repeticiones corresponden a la ocasión actual y no a otras precedentes, lo que perpetúa la compulsión durante un tiempo indefinido. La duda, pues, es uno de los elementos que agravan la expresión clínica del TOC.

Por otra parte, se distinguen personas que llevan a cabo sus compulsiones con independencia de estar rodeados de gente (saltar las baldosas de la calle, pisar sólo las líneas blancas en los pasos de cebra, etc.) y otras que tratan de ocultarlas a la vista de los demás por vergüenza o temor al qué dirán. En este último caso, se añade la ansiedad de reprimir socialmente una conducta que consideran acuciante desde lo subjetivo.

Además de las compulsiones propiamente dichas, existen otras estrategias que emplean las personas con TOC para reducir la ansiedad asociada a sus obsesiones. A saber:

- Evitación: Evitar cualquier situación que pudiera asociarse al pensamiento obsesivo. Aunque muchas personas consideren que sus obsesiones son imprevisibles, otras acaban por descubrir ciertos estímulos ambientales que las precipitan. En estos casos, por ejemplo, pueden preferir no exponerse a las condiciones externas que faciliten pensamientos generadores de malestar. Algunos ejemplos serían: no mirar un crucifijo para evitar pensar en una blasfemia, mantenerse apartado de la cocina para no tener acceso a herramientas con las que hacer daño a otra persona, etc. En casos graves, la cantidad de estímulos a evitar es tan grande que se hace imposible la continuidad de una vida normal.

- Conducta de seguridad: En estos casos la persona no evita la situación, pero trata de obtener la opinión ajena sobre la certeza de que no van a ocurrir las consecuencias que teme debido a sus pensamientos obsesivos. Así pues, puede preguntar a otros con asiduidad sobre la relación entre sus imágenes mentales y las desgracias temidas; obteniendo cierta reducción de la ansiedad cuando otras personas les disuaden de sus miedos.

- Estado de hipervigilancia/razonamiento: En estos casos, la persona impone a su mente un estado de vigilancia continuada dirigida a evitar conscientemente la aparición de los pensamientos que teme, lo que en ocasiones genera el efecto paradójico de aumentar su presencia. También entran en esta categoría aquellos casos en los que la persona trata de mantener un discurso interno constante en torno a sus temores, tratando de obtener explicaciones razonables para reducirlos. A pesar de estos esfuerzos raramente acaban por desaparecer las obsesiones con ninguna de las estrategias mencionadas, prolongándose la situación.

Como puede deducirse, las obsesiones y las compulsiones tienen una relación de dependencia mutua que se refuerza recíprocamente. En el próximo apartado detallaremos esta cuestión y esbozaremos el modo en que ambos fenómenos contribuyen al mantenimiento del TOC.

La relación entre obsesiones y compulsiones

Ya hemos comentado que las obsesiones se caracterizan por generar un importante malestar en la persona, mientras que las compulsiones tienen el objetivo de reducir esa sensación. Con el paso del tiempo, se produce una asociación subjetiva entre las compulsiones que se realizan y la eliminación de las emociones difíciles. A medida que se van realizando las compulsiones, éstas se integran cada vez más en la estructura de lo cotidiano, se vuelven más complejas y se refuerzan como un mecanismo para reducir la ansiedad.

Por este motivo concreto, la capacidad de la persona para exponerse a sus pensamientos intrusos tratando de reducir al máximo posible su compulsión (o eliminarla) conseguirá romper esta asociación y proporcionar un contexto adecuado a partir del cual resolver el problema.

ETIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DEL TOC

A continuación revisamos las principales hipótesis etiológicas sobre el TOC, empezando por las neurológicas y finalizando con un somero recorrido a algunas de las causas psicológicas conocidas. La presencia combinada de ambos factores causales incrementará la intensidad de los síntomas.

Causas neurológicas

Muchos estudios de neuroimagen han obtenido hallazgos clínicamente relevantes que vinculan el funcionamiento de ciertas estructuras cerebrales con la expresión de los síntomas del TOC. Se observa en primer lugar un funcionamiento y estructura anormales de los ganglios basales, zonas profundas anatómicamente asociadas a la regulación motriz (aumento de la sustancia gris en los núcleos caudados cuando son comparados con personas sin TOC). Se aprecia también un aumento de la conectividad neuronal entre estas regiones telencefálicas y la corteza órbito-frontal, una región asociada a funciones cognitivas superiores como el control de los impulsos y el razonamiento (entre otras). Este último hallazgo presenta una correlación directa con la gravedad de los síntomas del TOC. Por último, existen indicios de que la serotonina puede tener un papel crucial en la expresión de este trastorno (neurotransmisor asociado al estado de ánimo, el autocontrol, la alimentación, etc.).

La genética también parece tener importancia, pues estudios con gemelos monocigóticos han encontrado un porcentaje de concordancia que alcanza el 65% para el TOC, índice que se reduce hasta el 15% en el caso de gemelos dicigóticos.

Causas psicológicas

Como principales causas etiológicas de tipo psicológico destacan un conjunto de patrones cognitivos que precipitan la emergencia de síntomas propios del TOC. La mayor parte de ellos hacen referencia a estilos específicos de pensamiento:

- Intolerancia a la incertidumbre: El malestar asociado a la incapacidad para controlar las circunstancias futuras es una realidad común en las personas que sufren TOC. El hecho de no poder predecir el futuro se asocia a cierta incertidumbre sostenida en torno a la posibilidad de que ocurran en algún momento las catástrofes temidas.

- Sobreestimación de la amenaza: Se trata de un sesgo cognitivo de tipo probabilístico que distorsiona el riesgo real de ocurrencia de una situación temida. En este sentido, por ejemplo, aumenta la probabilidad percibida de contraer una enfermedad física por la simple transferencia de patógenos a la piel de las manos y su posterior contacto con la boca, los ojos, etc.

- Perfeccionismo: El perfeccionismo extremo (como el que se observa en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) se relaciona estrechamente con los síntomas del TOC, especialmente cuando convive con una enorme incapacidad para tolerar los pequeños errores e imperfecciones.

-Responsabilidad excesiva: Las personas que asumen grandes responsabilidades ajenas y las convierten en propias tienen tendencia a la sobrecarga cognitiva, uno de los factores etiológicos cruciales en el TOC.

- Creencias sobre la importancia de los pensamientos: Muchas personas perciben una analogía entre la incidencia de los pensamientos y la propia realidad. En este sentido, se observan pocas diferencias entre lo pensado y lo actuado, lo que aumenta la sensación de culpa ante contenidos cognitivos considerados impropios.

La convergencia de estos patrones de pensamiento, muchos de ellos rígidos e inflexibles, se relaciona directamente con la gravedad de los síntomas del TOC. A menudo la persona los considera una parte nuclear de su personalidad, por lo que considera que son difíciles de cambiar. Aun así, es bien conocido que el tratamiento cognitivo dirigido a reestructurar los pensamientos (junto a otras técnicas cognitivo-conductuales) mejora la calidad de vida de las personas con TOC.

IVAPSAN Psicólogos (Valencia)

1 Comentario

  1. el art.es muy interesante y estoy totalmente de acuerdo con ello.

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